Расследование происшествий на производстве

В крайнем случае для составления первой версии временной шкалы комиссия по расследованию может найти большой участок свободной стены, внести в карточки все установленные факты, условия задолго до и после происшествия. Таких карточек может быть 100, 200 и более. Их необходимо в хронологическом порядке расположить на стене и после этого обдумать – что с этим «богатством» можно сделать? Как обработать весь массив информации при условии использования оптимальных затрат, ресурсов и за разумное время? Далее возникнет, хоть и чисто технический, но тоже очень важный вопрос – как оптимизировать полученную временную шкалу таким образом, чтобы в читаемом виде включить ее в результирующий документ, т. е. что допустимо удалить и при этом не «выплеснуть с водой ребенка»[8], а что возможно сгруппировать, обобщить без потери смыслов?

Сформулируем проблемы, возникающие при составлении временной шкалы:

Требуются эффективные рекомендации по формированию временной шкалы происшествия, которые позволяют получить ответы на вопросы:

– какие события и условия и с какой степенью детализации следует отразить на шкале, а какие детали могут быть исключены как несущественные или не имеющие отношения к происшествию?

– по каким принципам и критериям следует группировать события и условия для размещения на шкале, чтобы сделать её простой, лаконичной, но при этом не упустить важную информацию?

Однако, и это еще не все трудности, которые возникают при составлении временной шкалы, а в дальнейшем усложняют процесс выявления критических факторов происшествия или, что, по сути, то же самое, коренных причин.

Еще одна проблема заключается в общей рекомендации отражать на временной шкале действия/события и условия. Если с первыми все более-менее понятно, то со вторыми полной ясности нет. Рассмотрим следующий пример. Работник шел по площадке, неся объёмный предмет, вдруг налетел резкий порыв ветра, и служащий, упав вместе с грузом, получил травму. Резкий порыв ветра – это условие или событие? Можно сформулировать иначе – при скорости ветра, усилившейся до 25 м/с, сотрудник упал… Порыв ветра вполне можно назвать событием, а усилившаяся до 25 м/с скорость ветра подходит под определение условия. Приведем еще один пример. Если работник шел по дороге и споткнулся о посторонний предмет, то наличие этого предмета на дороге – это условие (наличие посторонних предметов на пути) или событие, когда кто-то этот предмет обронил или оставил не на месте. Подобная «путаница» с понятиями условие и действие/событие происходит постоянно.

Кроме того, методология построения временной шкалы предполагает, что у любого события или действия есть сопутствующее условие, в/при котором оно происходит, т. е. идеальный вариант – это когда на временной шкале каждому событию/действию соответствует определённое условие. Рассмотрим, как это принято при решении дифференциальных уравнений, граничные условия (крайний случай). Работник шел по площадке, и на него упал метеорит, результат – травма. Что в данном происшествии на временной шкале можно считать условием? Метеорит, даже значительный, не может быть обнаружен заблаговременно, т. к. имеющиеся системы наблюдения не обеспечивают решения этой задачи. Сотрудник, со своей стороны, не способен услышать приближение метеорита, т. к. скорость, с которой движется метеорит значительно выше скорости звука. Люди, побывавшие под обстрелами на войне, знают: если вы слышите приближение мины или снаряда – это хорошая новость, т. к. они не по вашу душу. Мину или снаряд, летящие прямо к вам, услышать невозможно. Для рассматриваемого примера с метеоритом условием будет штатная ситуация – человек находится под открытым небом. Стоит ли констатация такого факта тех усилий, которые придется затратить, чтобы это сформулировать и отразить на временной шкале? Несмотря на то, что пример с метеоритом гипотетический, на практике решение проблемы, что есть условие, а что действие и каким будет условие для того или иного события, – постоянный «квест» для специалистов, принимающих участие в расследовании происшествий.

Таким образом, мы можем сформулировать еще одну тему, которая недостаточно проработана с точки зрения методологии общепринятого подхода к расследованию происшествий: