Расследование происшествий на производстве

На практике достаточно распространена ошибка в актах расследования происшествий, когда в установленные факты пишут все, что «накопала» комиссия по расследованию. С одной стороны, часто такая не имеющая прямого отношения к делу информация сама по себе представляет определенную ценность и ее жалко выбрасывать в урну, с другой стороны, перегружать документы, содержащие результаты расследования, вредно, т. к. за обилием «воды» и важных, но не играющих никакой роли применительно к расследованию деталей – сложно сформулировать причины происшествия и продумать корректирующие мероприятия.

Итак, можем выделить еще одну проблему общепринятой методологии расследования:

Требуются четкие критерии, по которым можно определить, что следует, а что не следует включать в установленные факты при документировании обстоятельств происшествия.

Хорошим примером четких требований к описанию обстоятельств происшествия является «Анализ Газпром», в котором указано, что в результате документирования на месте происшествия должны быть собраны следующие данные:

– дата и время прибытия на место происшествия;

– наименование подразделения, цеха, участка, рабочего места или участка местности, где произошло происшествие;

– дата, смена и время и(или) интервал времени, когда произошло происшествие;

– географические координаты и описание места происшествия, случившегося вне места постоянного базирования подразделения;

– задание, которое выполняли работники, часть задания или операция, при которой произошло происшествие, режим работы оборудования в это время;

– вовлеченные в происшествие работники и их роли, очевидцы происшествия;

– оборудование, инструмент и приспособления, средства измерений, блокировки и сигнализации, которые имели или могли иметь отношение к происшествию, и их состояние;

– перечень средств коллективной и индивидуальной защиты и их состояние;

– копии соответствующих листов и титульных листов учетной документации (журналов, бланков, актов, отчетов, удостоверений, скриншотов данных информационных систем и т. п.), в которых зарегистрированы имеющие или предположительно имеющие отношение к происшествию данные о технологическом процессе, проводимой операции, выполняемом задании, записи автоматических регистраторов;

– результаты опроса участников и очевидцев процесса;

– факторы окружающей среды, которые имели или могли иметь отношение к происшествию: температура, освещенность, влажность, погодные условия и прочие факторы, существенные для конкретного события;

– схема места происшествия с отражением расположения существенных для анализируемого происшествия людей и объектов и указанием расстояний между ними;

– другие данные, имеющие отношение к происшествию.

Такая детализация требований к документированию в «Анализ Газпром» важна для практического применения, однако не устраняет необходимость в критериях для включения установленных фактов в описание происшествия.

Следующим элементом общепринятой методологии расследования происшествий является «Построение временной шкалы». Все упомянутые нами внутренние нормативные документы по расследованию происшествий, принятые в различных компаниях, содержат соответствующий пункт. Временная шкала строится после установления всех фактов, «имеющих отношение к происшествию, основанных на опросе очевидцев происшествия, должностных лиц, состоянии технологического оборудования, сетей/систем, результатах экспертизы, технических расчетов, исследований, испытаний и показаний КИПиА» «Положении РН-АЭРО». «Регламент ИНК» рекомендует применять шаблон построения шкалы хронологии событий показанный на рис. 1.1.

В приложении «К» «Анализ Газпром» сформулированы следующие полезные рекомендации по построению временной шкалы (в цитируемом документе она называется «Шкала событий и условий», но сути это не меняет):