Расследование происшествий на производстве

– Документы, освещающие состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды…

Посмотрим на «Положение РН-АЭРО». В описании требований к анализу материалов, относящихся к происшествию, мы сразу видим полезную рекомендацию – проводить такой анализ незамедлительно:

– «Необходимо незамедлительно организовать сбор объяснительных от очевидцев происшествия, документальных свидетельств, рисунков, чертежей, фотографий, копий фрагментов журналов, … и иных документов, относящихся к происшествию. Руководитель … несет ответственность за предоставление членам комиссии всех имеющихся документальных свидетельств, относящихся к происшествию».

Далее в «Положении РН-АЭРО» приводится классификация документов, аналогичная представленной в «Регламенте ИНК», но с некоторой детализацией. Таким образом, на основании изучения внутренних документов нефтегазовых компаний можно сделать вывод, что общепринятая методология делает акцент на необходимости проведения оперативного и тщательного анализа, а также предлагает разумные варианты классификации документов, однако практических рекомендаций, как определить круг изучаемых документов, в ней нет. На основании представленных классификаций потенциальный объем материалов для изучения может оказаться слишком большим: на любом крупном нефтегазодобывающем предприятии тысячи документов, подходящих под обозначенные категории и определения, а какие из них требуют тщательного и оперативного анализа при расследовании конкретного происшествия – непонятно.

Таким образом, сформулируем еще одну проблему общепринятой методологии расследования происшествий:

Требуются эффективные рекомендации по определению перечня имеющих отношение к происшествию документов, фиксирующих:

– фактическое состояние пострадавших, участников происшествия, объектов, на которых произошло происшествие,

– организацию работ,

– состояние вопросов в части охраны труда, промышленной безопасности и окружающей среды.

Следующий элемент общепринятой методологии – «описание обстоятельств происшествия». Кратко, емко и по делу это раскрыто в «Требованиях ГПН-С»:

– «После проведения осмотра места происшествия, опроса и изучения документальных и вещественных доказательств необходимо объективно и полно изложить обстоятельства происшествия. Тщательное описание обстоятельств создает правильные предпосылки для выяснения действительных причин происшествия и позволяет в дальнейшем проводить всесторонний анализ. При изложении обстоятельств должны быть отражены все основные установленные факты происшествия. Предположения, домыслы, догадки и сомнительные утверждения не допустимы».

«Описание обстоятельств происшествия» во внутренних нормативных документах других компаний может называться «документированием обстоятельств происшествия», а в отчетах, содержащих итоги расследования, данная информация бывает изложена, например, в разделе под названием «установленные факты». Проблема с описанием обстоятельств происшествия та же, что и в случае с осмотром места происшествия, опросом причастных лиц и анализом документов – это отсутствие четкого ответа на вопрос: что именно следует относить к обстоятельствам происшествия, которые достойны поиска, изучения и фиксации/документирования в установленных фактах?