Расследование происшествий на производстве

Практика применения общепринятой методологии расследования происшествий, тем не менее, демонстрирует наличие сложностей с определением причин происшествий. Примеры расследований будут рассмотрены далее, но уже на основе проведенного анализа можно сделать следующие выводы о наличии недостатков в общепринятой методологии относительно определения причин происшествий:

– разнообразие применяемых терминов и, соответственно, их определений. Причины бывают разные, но в целом все общепринятые подходы формулируют 3 принципиально разных вида: а) лежащие в основе происшествия – и их обычно единицы; б) непосредственные причины – их может быть сколько угодно, все зависит от расследуемого происшествия; в) системные причины, которые надо искать в системе производственной деятельности, в результате которой произошло происшествие;

– указание на необходимость наличия причинно-следственных связей и доказательности для причин по отношению к установленным фактам, но отсутствие упоминания о взаимосвязи между 3 видами причин, а также критериев, по которым можно быстро и легко отличить причину непосредственную от системной или коренной;

– меры коррекции и корректирующие мероприятия, согласно общепринятой методологии, должны иметь связь с причинами, но требуется больше конкретики, т. к. термин «связь» может быть по-разному истолкован, а мероприятие должно соответствовать критериям SMART (см. глоссарий). Без заданной и однозначно понимаемой связи между причиной и корректирующим мероприятием затруднительно определить само мероприятие;

– при обилии методов поиска причин происшествия, установленных фактов и других источников отсутствуют правила, на основании которых можно было бы определенно относить выявленные причины к одному из 3 упомянутых видов и проверять корректность уже осуществленного распределения. Это важно, в том числе и потому, что расследование проводится группой специалистов и у них должен быть единый подход к работе, а также возможность самоконтроля и проверки результатов действий коллег.

Итак, рассмотрев сложности и проблемы, с которыми приходится сталкиваться следователям, используя общепринятую методологию при определении причин происшествий и разработке мер коррекции и корректирующих мероприятий, мы можем сделать ряд напрашивающихся выводов.

Для определения причин происшествия и разработки мероприятий, отвечающих критериям SMART, необходимо:

– унифицировать применяемую терминологию, а также расширить и детализировать ее определения, сопроводив их примерами и упражнениями,

– формализовать и описать связи между результатами расследования происшествий на всех этапах процедуры,

– выработать критерии, которым каждый вид причин должен соответствовать и с помощью которых их можно различать между собой.

1.3. Примеры происшествий и результаты расследования

Чтобы мотивировать читателя на изучение и дальнейшее применение РОП при расследовании происшествий, важно показать, «что не так» в текущей общепринятой практике. Необходимо отметить, что она имеет и много положительных свойств, одно из которых заключается в том, что такая практика вообще есть. В целом, поставленные перед расследованием цели довольно часто достигаются. Но существуют и области, требующие улучшений.

Понять, где и что следует усовершенствовать, можно, если проанализировать результаты расследования характерных и «простых» происшествий, которые были, есть и будут в обозримой перспективе.

1.3.1. «Порог» в дверном проёме

Рассмотрим случаи самого обычного спотыкания о дверной порог, которые встречаются как в быту, так и на производстве. Подобные происшествия не редкость, и при этом они почти никогда не регистрируются и не расследуются должным образом. Поводом для проведения именно расследования, как правило, является формальная необходимость, если спотыкание привело к травме.

Разберем один пример. В какой-то Компании, расположенной в городе N-ске, на кухне в столовой находится «безобидный» порог, см. фото на рис. 1.2.

Рис. 1.2. Порог в дверном проёме на кухне столовой.

Однажды работник споткнулся об указанный порог и при падении получил травму. Именно наличие травмы, очевидно, и стало причиной регистрации и дальнейшего расследования данного происшествия.

В акте расследования подобный случай может быть описан, например, следующим образом: