Расследование происшествий на производстве

В качестве критического фактора данного происшествия, по сути, указан сам процесс, в ходе которого случилось падение работника, а условием послужила конструктивная особенность столовой – порог. Это очень поверхностное суждение, т. к. применимо к любому происшествию и поэтому не дает ценной информации о корневой причине. Не зная ее, нельзя ни устранить эту причину, ни, соответственно, предпринять иные меры по ее нейтрализации.

Нам всем с детства регулярно повторяют: «Будьте внимательны при проходе через дверные проемы и смотрите под ноги». И что? Мы никогда не спотыкаемся? Ознакомившись с итогами вышеописанного расследования, можно с уверенностью утверждать, что спотыкание и падение на этом пороге неизбежно произойдет и в будущем.

1.3.2. Падение на скользкой поверхности

Другой распространенный вид происшествий, в результате которого люди получают травмы, нередко тяжелые, а порой, к сожалению, даже приводящие к летальному исходу, – падение на скользкой поверхности или, как говорят в небезызвестном фильме: «Поскользнулся, упал, очнулся – гипс?». Разберем пример расследования такого инцидента: работник поскользнулся на лестнице, упал и получил травму.

Место происшествия показано на рис. 1.3. Краткое описание случившегося:

– При движении по территории вахтового поселка управляющий группой объектов по оказанию услуг при подходе к лестнице, расположенной у заднего входа в столовую поскользнулся и упал на правый бок, ударившись головой о ступени. В результате падения работник получил травмы легкой степени тяжести.

Рис. 1.3. Фото с места падения пострадавшего на лестнице.

Расследование причин этого происшествия привело к следующим результатам, указанным в акте:

КРИТИЧЕСКИЙ ФАКТОР: действие – движение работника по территории вахтового поселка, условие – обледеневшая поверхность у подхода к лестнице.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА: Управляющий подрядной организацией не смог оценить состояние поверхности при передвижении.

СИСТЕМНАЯ ПРИЧИНА: скользкая поверхность у подхода к лестнице не обработана песком (реагентом).

ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ:

– Ненадлежащее содержание территории производственного объекта и недооценка рисков окружающей обстановки приводит к травмированию.

– Не оценены существующие опасности и не предприняты меры по их исключению либо снижению их воздействия.

Результаты расследования данного происшествия – не более чем набор прописных истин. Единственное полезное замечание – упоминание о том, что скользкую поверхность нужно посыпать песком. Но даже оно не внесено в извлеченные уроки.

Если разбирать результаты расследования с точки зрения установленных фактов, можно отметить следующее:

А) КРИТИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ происшествия назван сам рабочий процесс и условия его проведения – это характерная ошибка многих расследований, но в данном случае она проявляется наиболее ярко. Передвижение управляющего в рамках решения рабочих вопросов по территории объекта (рабочий процесс) и наличие при этом обледеневших поверхностей, в т. ч. на лестнице, – это характеристика НОРМАЛЬНОГО состояния производственной территории при условии проведения антигололедных мероприятий, т. е. абсолютно штатная ситуация для зимнего периода.

Разумеется, обледенение ступеней и отсутствие антигололедной обработки – это уже критический фактор, и в этом авторы расследования правы.

Б) Выявлена всего одна НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА, и та сформулирована некорректно.

А что бы произошло, если бы управляющий «смог» оценить состояние поверхности? Для этого, правда, сначала неплохо бы разобраться в том, как правильно проводить подобную оценку, а главное, как реагировать, т. е. что делать на основании полученного результата?

В данном случае напрашивается вопрос, никак не освещенный в акте:

– Держался ли управляющий за поручень лестницы, когда совершал подъём? А между тем факт не использования поручня – и есть непосредственная причина падения.

Вызывают интерес и другие вопросы:

– в какой обуви был управляющий?

– соответствовала ли она требованиям условий труда?

Использование неподходящей обуви также может быть одной из причин падения.

Что касается скользкой поверхности как критического фактора, напрашиваются следующие непосредственные причины падения:

– не проведена антигололедная обработка;

– управляющий не держался за поручень лестницы;

– (Возможно), был обут не по сезону;

– (Возможно) говорил по телефону или отвлекся на живую беседу и иные причины.