Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы

Не существует доказательных данных о большей эффективности или более быстром начале действия антидепрессанта какого-либо одного класса, хотя при тяжелых, требующих госпитализации, депрессиях некоторые ТЦА (амитриптилин и кломипрамин) и венлафаксин оказываются несколько эффективнее, чем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). В отношении антидепрессантов второго поколения сравнительный мета-анализ показал, что миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин были несколько более эффективны, чем дулоксетин, флуоксетин, флувоксамин и пароксетин [Депрессивный, 2021].

Антидепрессанты из классов СИОЗС, СИОЗСН, а также другие средства второго и третьего поколений в целом переносятся лучше, чем препараты первого поколения (ТЦА), что способствует уменьшению вероятности самостоятельного отказа пациентов от их приема.

Таблица 3

Рекомендуемые дозы антидепрессантов [Депрессивный, 2021]

Пациентам с легким ДЭ рекомендовано назначение антидепрессанта в пероральной форме: СИОЗС, с умеренным ДЭ — назначение СИОЗС, СИОЗСН, миртазапина, агомелатина и вортиоксетина, с тяжелой формой ДЭ без психотических симптомов — назначение антидепрессанта с широким спектром нейрохимического механизма действия: СИОЗСН, миртазапин, ТЦА, обладающих несколько большей эффективностью при депрессии тяжелой степени по сравнению с СИОЗС (1А). Предпочтение в силу лучшей переносимости следует отдать СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) либо миртазапину, а потом ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). СИОЗС и гетероциклицеские препараты первого поколения (пирлиндол, пипофезин, тразодон), обладающие несколько лучшей переносимостью, но и меньшей эффективностью, являются препаратами второго выбора [Депрессивный, 2021].

Стратегия перевода на терапию неселективными ингибиторами моноаминооксидазы не используется вследствие неблагоприятного соотношения риск-польза (в частности, возможности развития гипертонического криза). Тем не менее, в ряде случаев перевод на ИМАО-А, обладающие обратимым и селективным действием (пирлиндол), может дать быстрый положительный эффект, поскольку речь идет о совершенно другом механизме действия и стимулировании выброса в синаптическую щель всех трех моноаминовых нейромедиаторов.

Всем пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована комбинированная терапия с использованием сочетаний антидепрессантов с комплементарными механизмами действия для достижения синергического тимоаналептического эффекта: комбинирование ТЦА и СИОЗС; комбинирование ингибитора обратного захвата моноаминов (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) с антидепрессантами, блокирующими альфа-2-адренергические ауторецепторы (например, миртазапин, миансерин) (1А). К негативным сторонам данной стратегии следует отнести повышенный риск взаимодействий между используемыми препаратами, усиление побочных эффектов и более высокие экономические затраты. Наиболее значителен риск возникновения антигистаминовых побочных эффектов (прибавка веса и избыточная седация) и антихолинергических побочных эффектов (снижение концентрации внимания и спутанность). Следует избегать сочетания ИМАО-А с СИОЗС и другими серотонинергическими антидепрессантами (например, кломипрамин, венлафаксин) вследствие потенциальной возможности развития серотонинового синдрома [Депрессивный, 2021].

При присоединении любого антипсихотика 2 поколения возрастает общее число побочных эффектов, включая гиперпролактинемию, метаболические нарушения (увеличение массы тела, дислипидемия, нарушение углеводного обмена), лейкопению, седацию и сонливость, антихолинергические и экстрапирамидные побочные эффекты, что требует тщательной оценки отношения риск/польза при их использовании вместе с антидепрессантами.

При лечении терапевтически резистентной депрессии, рекомендуемой стартовой дозой арипипразола является 5 мг/сут с возможным последующим повышением дозы до максимальной 15 мг/сут. Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении арипипразола являются экстрапирамидные расстройства, акатизия и увеличение веса. Рекомендуемой стартовой дозой кветиапина является 50 мг/сут с возможным повышением дозы до 100–300 мг/сут. Максимальная доза не должна превышать 600 мг/сут. При этом необходимо учитывать возможность появления седации и набора веса [Депрессивный, 2021].

При применении оланзапина в целях аугментации эффекта флуоксетина рекомендуемый диапазон доз составляет 5–10 мг/сут. Наиболее часто возникают такие побочные эффекты, как увеличение веса, седация и повышение пролактина. Что касается применения рисперидона при аугментации антидепрессивной терапии, рекомендуемой стартовой дозой является 0,5 мг/сут, диапазон доз составляет 0,25–3 мг/сут. Следует учитывать возможность развития гиперпролактинемии и экстрапирамидных расстройств.

Всем пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована аугментация эффекта солями лития (лития карбонатом) в дозе >800 мг (или в дозе, достаточной для достижения концентрации лития в сыворотке >0,5 мкмоль/л) (1В).