Разум. Что значит быть человеком

Несомненно выходя за пределы бихевиоризма, благородная цель DSM — объективизировать мысли и чувства и сделать их поддающимися описанию — неизбежно способствовала исключению реальности уникально ощущаемой внутренней психической жизни человека из подходов к оценке в области психического здоровья. Конечно, DSM рассматривает и непосредственно наблюдаемые признаки, и симптомы, о которых рассказывает пациент, его внутренние переживания. Говоря об этой проблеме, я имею в виду, что отмечать симптомы по списку во время беседы с больным, а затем на основе этого выбирать название, диагноз, — это совсем не то же самое, что готовить клинициста подстраиваться к внутренней жизни другого человека, возникающей до слов и глубже них. Все люди разные, даже если выражают свои симптомы одинаковыми словами. Скорее всего, дело в моей работе по профилактике самоубийств или в опыте учебы на медицинском факультете, однако мне казалось, что клиницист должен глубоко соединиться с пациентом, о котором заботится, а не просто ставить галочки в списке и выдавать ярлык с диагнозом. Каждый из нас уникален, но, к сожалению, разум-конструктор, действуя «сверху вниз», способен пристрастно воспринимать усвоенные диагностические категории и перестать по-настоящему видеть сидящего перед нами человека. Риск внедрения объективных категорий заключается в том, что можно потерять из виду индивидуальную реальность взаимно создаваемой субъективности. Вспомните, что ни у кого нет безупречно чистого восприятия. К сожалению, конструктор весьма убежден в своих построениях. Специалистам по психическому здоровью нужно быть особенно осторожными, чтобы диагностические категории не мешали чувствовать разум человека, с которым мы работаем.

Этот давний конфликт между объективно наблюдаемым и субъективно испытываемым затуманивает, а не проясняет, и приносит не сотрудничество, а соперничество. Субъективная реальность чувств и мыслей, убеждений и отношений — это один из аспектов психической деятельности человека, одна из существенных черт разума. Кроме того, некоторые результаты психической жизни, например поведение, можно объективно наблюдать, а в некоторых случаях даже измерить. Мы подробно разбирали этот взгляд в предыдущих главах и видели, как измерить тени нашего субъективного опыта, разобраться с перечнями описаний симптомов, однако субъективный мир другого человека нельзя познать извне, даже анализируя отчеты. Этот неприятный факт касается не только специалистов по психическому здоровью, но и целого ряда наук, построенных на тщательном наблюдении или на измерениях количественных результатов. Субъективность, как мы видели, в итоге неизмерима. Даже если отметить галочкой строчку, например «Полностью согласен», «Согласен» «Не согласен», «Полностью не согласен» на шкале установок Лайкерта[55], или клетку с цветом, это не покажет, как именно чувствуется, например, гнев и даже насколько человек сердится или как ощущается зеленый цвет внутри субъективного опыта.

Если клиницист не отдает отчета в ограничениях сконструированной реальности диагностической категории, то внутренние субъективные фильтры «сверху вниз» могут сформировать у него неправильное восприятие пациента. Без осознавания собственного разума врач способен потерять контакт с реальностью больного, сидящего перед ним. Человека рассматривают «сверху вниз», с точки зрения категорической конструкции, неосознанной предвзятости восприятия, которая формирует общий нарратив отношений между пациентом и психотерапевтом и управляет воплощением этих взглядов в отношении к клиенту или пациенту — как психотерапевта и как члена семьи. К сожалению, этот процесс может усиливаться и закрепляться, поскольку история, которой мы делимся, становится внутренним повествованием и затем вылепляет эпопею, по которой мы живем, — и по отдельности, и коллективно.

Во время обучения меня эти дилеммы озадачивали. Очень нравилась общая идея психиатрии, но я чувствовал и серьезные сложности. Как осторожно подойти к категоризации психических страданий? Очевидно, что приписывание названия тому или иному нарушению поможет тщательно собирать систематические данные, эмпирически исследовать людей с такими состояниями, подбирать научно обоснованные эффективные стратегии лечения, а затем измерять успешность исхода. Это критически важные шаги в любой области, но если в категоризации теряется сам человек, или, того хуже, категории неточны или недостаточны? Как защитить личность от потенциальных самоусиливающихся ограничений и неточных диагнозов? Как быть? Один шаг, думал я, — глубже погрузиться в вопрос об истинной сущности разума и перестать игнорировать эту тему.