Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Встречу Кати и Сережи мы наблюдали всем отделением. Как-то невзначай в палату – по самым разным поводам – заглянули сначала каждая из медсестер дневной смены – градусник забрать, уточнить, все ли таблетки выпили Сережины соседи. Сестра-хозяйка принесла чистое постельное всем – на радостях.

Пришлось юной парочке уединиться в сквере больницы, на тенистой аллейке. К этому моменту Сережа уже знал свой диагноз. Знал, что лечиться надо всю жизнь. Терапия серьезная. Наблюдаться надо регулярно.

– Да, да, я готов, я Кате все честно скажу. И если она готова быть рядом… Я ведь ее обидел, понимаете? Я тогда после язвочек на нее подумал. А она… обиделась и даже не стала оправдываться. Мне та-а-ак стыдно!

А я… пошла встречать нового пациента. Говорят, еще одну загадочную «волчанку» привезли. С пятью тромбоцитами на весь анализ крови.

Начиналась новая интересная история. И она ждет вас совсем скоро.

Глава 25 Когда диагнозов несколько

Большинство ревматологических заболеваний СИСТЕМНЫ. Я твержу это в каждой главе этой книги. Это означает, что в ходе заболевания страдает не один конкретный сустав, а гарантированно несколько. Если не в дебюте, так потом. Через полгода-год вовлекутся в процесс и другие.

Но самое главное в системности то, что страдают практически все органы и системы организма. Все, где есть соединительная ткань.

Раньше, лет так двадцать-тридцать назад, к ревматологу попадали пациенты в среднем через семь лет после начала болезни. Измученные хождениями по кругу: невролог – ортопед – терапевт – психиатр. И бабки, куда ж без них – заговоры, молитвы.

Информированность населения отсутствовала. Да что там, ревматологической службы как таковой еще лет тридцать назад не было. Кардиоревматология раскололась на две отдельные дисциплины примерно на стыке веков.

На прием к ревматологу пациенты приходили уже скрюченные, с негнущимися спинами, деформированными пальцами.

С порога можно было ставить диагноз:

■ поза просителя или гордеца – болезнь Бехтерева;

■ ласта моржа – типичная деформация кисти при ревматоидном артрите;

■ кисетный рот с морщинками-лучиками вокруг рта – системная склеродермия;

■ пламенеющая бабочка на скулах – волчанка;

■ вдовий горб – остеопороз.

Диагностический поиск заканчивался, пока пациент делал первые десять шагов от двери кабинета до стола ревматолога.

Сегодня я все чаще вижу пациентов, которые начали болеть два-три месяца назад. Дебют, самое начало. И это здорово!

Ранний период ревматологических заболеваний имеет свои особенности.

1. Грубые изменения в костных тканях еще не успели сформироваться. На рентгене мы с большой вероятностью не увидим развернутую классическую картинку.

Например, эрозии (краевые дефекты) в костях запястья, которые присущи ревматоидному артриту.

Или костные мостики между позвонками на месте эластичных «невидимых рентгену» связок при болезни Бехтерева.

Или тающие, как кусок сахара в чае, концевые фаланги кистей и стоп при склеродермии.

Хорошо ли это?

Для пациента просто чудесно. Ничего еще не потеряно. Все при нем. Целые кости. Объем движений, если и ограничен, при снятии воспаления вернется.

А вот для процесса диагностики это весьма затруднительно. Из трех китов, на которых стоит диагноз, один уплыл. Точнее, кит еще не приплыл.

Давайте посмотрим на следующего кита.

2. Клинические критерии.

И здесь будут трудности и нетипичности. В первые два-три месяца не успевают сформироваться все специфические системные поражения.

Если только болезнь не протекала относительно бессимптомно до явного всплеска, который пациент и считает точкой отсчета. Такое тоже не редкость.

Пациент приходит с набором жалоб. Боли здесь и тут. Согнуть не могу. Температура.

Что еще беспокоит?

Ничего.

А когда спрашиваешь, есть ли:

■ уплотнение и пигментация кожи;

■ изменение цвета пальцев кистей и стоп при прохладе;

■ поперхивание и комок в горле;

■ моча, которая пенится, как будто в нее стирального порошка насыпали;

■ онемение по типу «перчаток и носков»;

■ боли, которые усиливаются ночью, именно в покое;

■ длительно не заживающие раны, —

обнаруживаешь массу сюрпризов. И удивление новенького в ревматологии пациента: «А это здесь при чем? У меня руки болят! Зачем вам мои почки-легкие?»

Мы можем подождать. Можем же?

Через полгода пара-тройка симптомов добавится. И на снимках что-нибудь окостенеет или развалится.

И тогда диагноз можно будет поставить с порога.

Все понимают, что это была шутка?

Мы не можем ждать. Промедление снизит эффективность лечения!

Ну что, давайте позовем третьего кита.

3. Лабораторные данные.

С ними тоже все не однозначно.

Вот мои любимые фразы:

■ «Ревмапробы отрицательны, СОЭ норма. Значит, воспаления нет? А почему же болит?»

■ «У меня уже нашли ген HLA-B27. Зачем вам другие анализы, все же ясно?»

■ «Зачем вам вся эта биохимия? Почки и печень здесь при чем?»