Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

■ «Давайте я сразу сдам все аутоиммунные маркеры? Давайте мне весь список».

■ «У меня положительный "поставьте сюда любой анализ". Что это может означать?»

И вот вам мои ответы.

■ При любом ревматологическом заболевании СОЭ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор имеют право быть любыми. Это не отменяет диагноз. Лишь дополнительно его характеризует.

■ Любой из обнаруженных генов лишь говорит о склонности к заболеванию, а не о его наличии. И о прогнозе заболевания. Соответственно, генетика совсем не заменяет других анализов и исследований.

■ Для того чтобы правильно назначить лечение, ревматолог должен знать, какие органы захватил системный процесс (помните, что все ревматологические заболевания системны, да?).

А еще затронуты ли эти органы другими заболеваниями. Это поможет правильно назначить лечение.

И еще – мы повторим эти анализы через три месяца. И еще через три месяца.

Зачем? Чтобы проверить, нет ли побочных эффектов со стороны назначенного лечения.

Бояться побочных эффектов и не пить препараты – это плохо. А вот пить препараты и контролировать их воздействие на организм – правильно и безопасно.

■ Аутоиммунных маркеров огромное множество. Заранее, до приема, крайне затруднительно догадаться, какие именно маркеры нужно будет сдать. А может, и вообще не надо будет их сдавать.

Даже если очень захочется и вы сдадите все существующие аутоиммунные маркеры, это будет бесполезно.

Положительный иммунный анализ без соответствующей клиники – это не диагноз. Просто цифра. Просто анализ. Просто особенность иммунной системы.

Отсюда проистекает ответ на последний вопрос-заблуждение.

Видя цифру анализа и не видя остального – внешнего вида суставов и высыпаний, объема движений, снимков и других «банальных» анализов, – диагноз поставить невозможно!

Итак, пациенту повезло.

Он попал к ревматологу, когда заболевание только началось, от двух до шести месяцев назад.

Ревматолог суммирует:

1) все жалобы пациента;

2) анамнез (историю) заболевания;

3) анамнез жизни;

4) семейный анамнез – напомню, наличие родственников с ревмзаболеваниями увеличит шансы стать пациентом ревматолога в четыре (!) раза;

5) данные осмотра – и это уже объективные данные.

Все, что было до объективного осмотра, – это субъективная информация от пациента.

Затем приходит черед обследований: лабораторных, рентгенологических и других инструментальных.

А что делать, если поставить диагноз не получается? Если имеющихся данных не хватает?

Несмотря на то, что мы добросовестно прошлись по всем пунктам, мы можем не набрать нужного количества критериев для диагностики заболевания.

Мы с вами уже говорили, почему так может случиться. Напомню в двух словах.

1. Этих критериев еще не случилось – они появятся позже.

2. Мозаичность течения – у одного пациента есть кусочки (отдельные проявления) двух или более заболеваний.

3. Сочетание двух заболеваний целиком – со всеми их проявлениями. Из множества симптомов приходится собирать не одну, а две мозаики.

Следующая история – как раз о третьем варианте. У одного пациента – два ревматологических заболевания.

История 25 Непрезидент и его плечо

Непрезидент

Раздевайтесь, – говорю я пациенту привычную фразу.

Он удивленно, даже с возмущением, смотрит на меня.

– Зачем? Вот же МРТ плеча. Сделано в лучшей клинике Москвы.

– Владимир Владимирович, мне нужно осмотреть сустав. Сквозь рубашку я плечо не увижу. Я не экстрасенс, я врач.

Уже сам процесс раздевания даст мне массу информации о пациенте. Морщится ли от боли. Помогает ли одной рукой себе, просит ли о помощи.

– Придется раздеться. – Сжав зубы, он выразительно смотрит в мою сторону. Расстегивает пуговицу за пуговицей.

Снимает рукав со здоровой руки. И с глухим рычанием начинает, аккуратно, помогая себе здоровой рукой, стягивать второй рукав.

– Довольны? – метая глазами молнии, рычит он в мою сторону. Я вижу, он измучен болью. И вымещает это на мне. Развернуться и уйти – не могу. Ответить грубостью на грубость – тоже.

– А теперь повернитесь ко мне спиной и разведите руки в стороны. Медленно.

Эмоции эмоциями, а осмотр надо продолжить.

Даже спина Владимира Владимировича выражает мне свое сильнейшее негодование.

– Ый-й-й-й-й, твою ж налево! – При попытке поднять правую руку пациента хватает судорога – от плеча до локтя. – Достали меня этими врачами. Все только издеваются. Помочь никто не может. Безмозглые! – И все это в воздух, как бы мимо меня.

А у меня начинают гореть уши.

Пациент баюкает руку, костерит всех врачей, вместе взятых, и меня вместе с ними.

Судорога успокоилась. Продолжаю осматривать – куда деваться. Из этого кабинета одна дорога – с моим заключением в аптеку.