Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

Нашли три из пяти критериев? Девять из десяти, что у вас он – гигантоклеточный артериит. И вам… Да-да.

К ревматологу, точно к ревматологу.

История 26 Дедушка и кладбище

Неюный Вертер

– Помирать мне, доча, пора, а они все суетятся, – виновато разводит руками пожилой исхудавший, заросший мужчина.

– Твердо настроены помирать? Или, может, поборемся?

Я задаю вопрос неспроста.

Человека, который не хочет жить, лечить сложно. Даже если он послушно принимает все лекарства, толку от лечения не будет. Не хочет человек жить – и не будет. Хоть танцуй, хоть лекарствами корми с утра до ночи.

– Боролись, доча, уж как боролись. Чего только ни делали: компрессы ставили, иголками тыкали, мазями мазали. Таблеток сколько обезболивающих попил. А вот же… Худею день ото дня.

Иван Савельевич – так зовут моего пациента – с трудом встает с кровати. Показывает новые дырки на ремне. Три новые дырки – за два месяца.

– Силы меня покидают. С каждым днем. Не могу руки поднять. Расчесаться сам не могу, побриться – не могу. Рубашку снять-надеть – никак. Какая ж это жизнь. За что бороться…

В областной стационар пациенты попадают не просто так. Прокрутили по месту жительства его, смотрели с десяток специалистов.

Понимаю, что разговор будет долгим. Поудобнее устраиваюсь на стульчике рядом с кроватью пациента. Вооружаюсь блокнотом и ручкой.

В таких историях важны детали. Вот и буду записывать – все-все-все. Сколько таких блокнотов исписанных. Сколько в них деталей важных. Тех, что помогли с диагнозом.

– А давно так… Жизнь переменилась?

– Да вот месяца два как… В мае еще рассаду сажал, в июле двенадцать ведер яблок собрал. А в августе виноград как пошел… так и сник я.

Общими усилиями выяснили, что с августа – резко, буквально за две недели – ушла сила в руках, появилась температура. За два месяца похудел на пятнадцать килограммов. Тревожно.

Боли в области тазобедренных суставов.

Диагностический поиск начался.

– С утра как вы? Встал и пошел, или…

– Ой, доча, утро – самое сложное. Я как старый робот Вертер. С заржавевшими механизмами.

Слышу важное – у пациента утренняя скованность, она длится больше получаса – это почти всегда история о воспалении. Уточняю важное:

– А сколько длится превращение робота Вертера обратно в человека?

– Да с час примерно. Пока умоюсь, чаю выпью, новости почитаю… Я, знаете ли, все больше по старинке – газетки читаю. Но понемногу, статью-другую – и пошел расхаживаться. А то, знаете ли, если зачитаюсь, долго посижу – опять превращусь в Вертера. И начинай сначала скрипеть механизмами.

Осматриваю робота Вертера. Руки действительно не поднимаются выше уровня плеч. Слабость, боль. Мышцы рук и плечевого пояса болезненны при нажатии.

А руки… руки похожи на боксерские печатки. Такие отечные.

Пациент остается в палате, а я – наедине со своими мыслями и версиями.

Ищейка взяла след

Прошло три дня. На моем столе возвышался ворох исследований, которые мы сделали роботу Вертеру.

Рентген кистей – чисто. Эрозий нет. Иммунологические маркеры – ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела – в норме. Это не ревматоидный артрит.

В шее нет никаких следов воспаления, нет анкилозов – а шея ведь не двигается. Сделали рентген таза – именно там проявляются самые первые признаки спондилита – воспалительного заболевания позвоночника. Того, что лишает позвоночник движений. На рентгене таза – чисто. Это не спондилит.

Исключили мы и полимиозит – воспалительное заболевание мышц. Ферменты в норме, при исследовании мышечной активности – электронейромиографии – к функции мышц претензий нет.

С неврологами мы исключили болезнь Паркинсона, которая может вызвать «замороженность» в плечах. С эндокринологами исключили проблемы с щитовидной и паращитовидной железами.

Мы исключали болезнь за болезнью. Казалось бы, мы должны быть ближе к диагнозу. И должны быть рады.

Но… все это означало, что мы приближались к почти единственной версии. К онкологии, которая вызвала все это. Грустно.

Самое грустное, что резкое похудание, с болями и слабостью в мышцах, с отеками кистей может быть проявлением онкологического процесса.

– Нет, это не фибромиалгия, – объясняю я дочке пациента. – При фибромиалгии изменений в тканях нет. А у вашего папы на УЗИ воспалительные изменения в околосуставных сумках и в сухожилиях.

Теносиновит бицепсов.

Поддельтавидный бурсит, тендовагинит.

Диффузные боли.

Да и боксерские перчатки – они вызваны сильнейшим воспалением связочного аппарата – разгибателей пальцев – теносиновит. Ну и зашкаливают анализы – СОЭ 68 (при норме до 20), С-реактивный белок – измеритель воспаления – увеличен в двадцать раз.

– Елена Александровна, а ведь у него положительный ревматоидный фактор. Вы что, не видели?

– Видела, конечно.

– Так а зачем искать дальше? Диагноз ясен, это ревматоидный артрит.

– Это не ревматоидный артрит, – киваю я.

– Но как же! Почему…

– Ревматоидный артрит – это не только положительный анализ на ревматоидный фактор. Нам нужно исключить еще одну причину. Онкологический процесс может вызывать все эти изменения.