Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение

На снимке стоп действительно было все прилично. Но! Если в воспалительный процесс вовлечены мягкие ткани, на рентгене и не будут видны изменения.

Собственно, энтезиты – визитка реактивных артритов.

Энтез – место прикрепления сухожилия к кости. Воспаляются именно эти места. И другие околосуставные мягкие ткани: связки, сухожилия, околосуставные сумки.

Оставалось выяснить, носят ли все эти изменения локальный характер, или наша проблема более глобальна.

При расспросе выяснилось, что и спина у «самого здорового» побаливает.

– Да у кого она не болит, Елена Александровна! У меня хозяйство, посевная. Да и дочку кто на руках носить будет?

Да, наш герой за эти шесть лет успел стать счастливым мужем и отцом. И судя по тому, как он светился, когда говорил о жене и дочке, семьянин из него вышел отменный.

Но вернемся к диагностике.

На рентгене таза был «красивый», не оставляющий сомнений сакроилиит. Нам было с чем сравнить. Шесть лет назад его не было.

То, что ген HLA-B27 в наличии у нашего героя, мы знали еще в первую госпитализацию. Но! Даже если бы гена не было, диагноз – в этом случае его отсутствие – это не изменило бы.

Боли в спине (крестце) более шести недель.

Ограничение подвижности в позвоночнике при наклонах вперед и вбок – пациент не замечал до того, как мы изменили объем движения!

Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах на рентгене таза.

Энтезит – воспаление связок, сухожилий.

Вот такой расклад диагностический вышел у нас.

Повезло. Ограничений экскурсии грудной клетки у молодого пациента не было. Это еще одна диагностическая фишка болезни Бехтерева.

Что за экскурсия? Расширение окружности грудной клетки на вдохе и уменьшение на выдохе. Вентиляция легких. То, что страдает при окостенении связок между позвонками в грудном отделе позвоночника.

Хронические бронхиты и пневмонии. То, от чего мучаются и умирают пациенты с поздней стадией болезни Бехтерева.

Пришлось расстраивать нашего героя. Не получится нам снова провернуть тот же финт – расстаться на шесть лет.

Очень сложно было поверить и смириться с тем, что заболевание – это отныне и навсегда.

Я втайне радовалась, что у меня есть несколько дней, когда я день за днем, обход за обходом вкладывала в голову пациента необходимость принимать таблетки ежедневно. И приехать через три месяца, даже если ничего не заболит.

Заболело. Позвонил он даже раньше. Через три недели после выписки.

– Уважаю вас, Елена Александровна, но таблетки ваши не работают. Начало болеть колено. Боли в пояснице усилились.

Объясняю, что базисная терапия, по сути, еще не заработала. Еще не успела. Через шесть – двенадцать недель от начала приема становится заметен эффект.

То, что я опишу дальше, заняло в сумме полтора года.

Добавляем противовоспалительную терапию. Ждем, пока заработает базисный препарат.

Недостаточный эффект у базисной терапии. Включаются всё новые суставы.

Увеличиваем дозу базиса. Получаем взлет печеночных ферментов.

Снижаем дозу первого препарата и комбинируем с базисным препаратом номер два.

Эффект недостаточен. Увеличиваем дозу препарата номер два.

Опять взлет печеночных ферментов.

Добавили генно-инженерный препарат к базисному препарату номер два. Генная инженерия – тяжелая артиллерия в лечении ревматологических заболеваний. Более мощно и прицельно гасит разбушевавшийся иммунитет.

И вот только тут, к третьей инъекции генно-инженерного препарата, мы смогли притормозить разогнавшийся паровоз под названием болезнь Бехтерева.

Немножко выдохнули.

Сложный год для молодого мужчины. И физически, и морально. Год, когда болело и припухало. Лечение не помогало или помогало мало. Когда приходилось бросать дела домашние и ездить к врачам за триста километров.

Мы бились за успех, как львы. Не теряли веру. Он – в меня и в мировую ревматологию. Я – в то, что мы достигнем ремиссии. Ладно, хотя бы стойкого улучшения.

Через полгода на этом новом препарате моему герою полегчало. Он практически забыл о суставах и о спине. И на очередном приеме, похвастав успехами, сообщил, что очень хочет стать папой – во второй раз.

И нельзя ли вот это все убрать… Но и чтоб не болело снова, конечно.

Убрать – потому что на терапии, которая привела нас в ремиссию, планирование беременности невозможно. Препараты, останавливающие деятельность агрессивного иммунитета, мешают половым клеткам функционировать правильно.

Но это действие – временное. У каждого препарата есть свой срок, когда после отмены можно начинать планирование беременности.

Мы оставили успешную схему лечения еще на полгода. Убедились, что на рентгене нет отрицательной динамики. Затем заменили лечение на более мягкое, совместимое с планированием.

За это время и наш пациент, и его супруга прошли так называемую прегравидарную подготовку. Посетили гинеколога, эндокринолога, уролога.

Прошло полгода после отмены базисной терапии. Можно планировать, вперед!..

Обычно после двенадцатинедельного УЗИ мы возвращаем «папу» к прежней терапии.

– Елена Александровна, мы ждем девочку! – бодро отрапортовал мне пациент с двадцатинедельного УЗИ.