Руководство для врачей неотложной помощи

Поражение перикарда нередко встречается при склеродермии и связано не с воспалительным, а с фиброзным процессом в перикарде. Диагнозу помогают такие признаки, как синдром Рейно, артралгии, плотный отек кожи с преимущественной локализацией на лице и кистях, трофические нарушения на пальцах рук, выпадение волос, потеря в весе, скованность, умеренная лихорадка, поражение легких. При узелковом периартериите и дерматомиозите перикардит встречается весьма редко.

Перикардит (чаще выпотной) может встречаться при ревматоидном полиартрите, отличается упорным, длительным течением.

Травматический перикардит обусловлен тупой травмой груди в области сердца, кровоизлиянием с последующим развитием фибринозного или геморрагического выпота. Клиническая картина характеризуется появлением болей в области сердца, шума трения перикарда, изменений ЭКГ. Возможны осложнения в виде тампонады сердца, пневмоперикарда, медиастинита и медиастинальной эмфиземы. Нередко сочетание с ушибом сердца: см. соответствующую главу).

Аутоиммунные перикардиты альтерогенного происхождения (постинфарктный синдром Дресслера, посткомиссуротомный, постперикардиотомный, посттравматический синдромы).

Через 1–3 (иногда более) недели после повреждения мио- и перикарда (инфаркт миокарда, операции на сердце, открытая или закрытая травма) появляются боли в области сердца, довольно интенсивные, имеющие иногда острый, сжимающий характер, с иррадиацией в левое плечо, левую половину шеи, спину, эпигастральную область. Болевой синдром связан с актом дыхания, движением туловища. Одновременно повышается температура тела (иногда до 39 и более), появляется шум трения перикарда, нередко сочетающийся с признаками плеврита и пневмонита. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз с нейротрофильным сдвигом и в ряде случаев с эозинофилией, увеличение СОЭ. На ЭКГ — изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для перикардита. При выпотном перикардите диагностике помогают рентгенологическое и эхокардиографическое исследования.

Течение болезни, как правило, благоприятное, но отмечается склонность к рецидивированию.

Постинфарктный синдром Дресслера требует дифференциальной диагностики с рецидивом инфаркта миокарда. Связь синдрома с актом дыхания, постоянный характер болей, одновременное с болевым синдромом появление повышения температуры тела, лейкоцитоза (часто с эозинофилией), ускорения СОЭ и других признаков воспаления, а также изменения ЭКГ (особенно в динамике), грубый, распространенный шум трения перикарда в сочетании с шумом трения плевры и признаками пневмонита позволяют отвергнуть предположение о рецидиве инфаркта миокарда. Появление аналогичного синдрома у больных пороками сердца, подвергшихся хирургическому лечению, является поводом для дифференциальной диагностики с возвратным ревмокардитом, который характеризуется вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца, суставов, повышением титра антистрептолизина.

Уремический перикардит. Клинически обнаруживается у 10 % больных уремией (по данным морфологов, вдвое чаще). Обычно наблюдается сухой, фибринозный перикардит, но описаны и выпотные перикардиты, иногда с тампонадой сердца. Протекает, как правило, малосимптомно, без выраженного болевого синдрома. Диагноз чаще всего ставится на основании появления шума трения перикарда, изменений сегмента ST ЭКГ. Многие авторы рассматривают появление клиники перикардита у больных с хронической почечной недостаточностью как плохой прогностический признак. Среди редких форм перикардита следует указать на возможность развития перикардита при лучевой болезни и лучевой терапии органов средостения применении стероидных гормонов и при других воздействиях.

Тампонаду сердца, возникающую при бурно протекающих формах экссудативного перикардита, следует дифференцировать с другими ее формами, обусловленными гемоперикардом, пневмоперикардом, хилоперикардом.

Причинами гемолерикарда могут быть:

1) разрыв стенки левого желудочка при трансмуральном инфаркте миокарда;

2) разрыв стенки аорты или легочной артерии (при расслаивающейся аневризме аорты, при разрыве аневризмы аорты любой этиологии);

3) разрыв аневризмы коронарной артерии;

4) геморрагические диатезы (в том числе при лечении антикоагулянтами);

5) ранения и тупая травма сердца и крупных сосудов.