Руководство для врачей неотложной помощи

Признаки нарушения кровообращения: при постепенном развитии заболевания вначале наблюдается брадикардия, сменяющаяся тахикардией, гипотония, бледность с легкой синюшностью. В дальнейшем, после периода относительного благополучия, появляются и нарастают признаки венозного застоя. Отмечается набухание шейных вен (пульсация их отсутствует, при вдохе наполнение их увеличивается), нарастают бледность и синюшность, появляется отечность лица и шеи (иногда развивается отек одной из рук, обусловленный сдавливанием безымянной вены). Застой в системе нижней полой вены ведет к нарушению печеночного и портального кровообращения, увеличивается печень, появляется асцит, а вслед за ним — отеки на ногах. Больной занимает характерное положение в постели: он сидит, наклонив туловище вперед; иногда больные встают на колени, принимая позу поклона.

Важное значение имеет определение венозного давления, которое при выпотном перикардите достигает очень высоких цифр — 300–400 мм вод ст. (при сердечной недостаточности оно обычно ниже).

Наиболее грозная клиническая картина наблюдается при развитии тампонады сердца. Последняя в одних случаях является результатом более или менее постепенного, в других — быстрого накопления жидкости в полости перикарда. При этом возникает ярко выраженная тахикардия, происходит резкое снижение наполнения пульса, его альтернация; артериальное давление падает.

Диагностическое значение имеет появление парадоксального пульса: при вдохе пульс исчезает, на выдохе наполнение пульса выравнивается. На разных руках наполнение пульса может быть различным.

Для тампонады характерно появление приступов слабости с нитевидным пульсом, холодным липким потом, распространенной синюшностью, периодической потерей сознания. Такой приступ может закончиться летальным исходом; он является показанием к экстренной пункции перикарда. Иногда приступ остро возникшей тампонады сердца приходится дифференцировать с острой левожелудочковой недостаточностью, кардиогенным коллапсом, ТЭЛА.

При лабораторных исследованиях часто выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменение белковых фракций, СРБ, увеличение фибриногена.

Течение и прогноз экссудативного перикардита зависят от характера основного заболевания, его этиологии. Заболевание может продолжаться несколько недель и месяцев, закончиться выздоровлением, приобрести рецидивирующее или хроническое течение.

Гнойный и гнилостный перикардиты. Обычно это вторичное заболевание, связанное с генерализацией инфекции из первичного очага. Перикардит может сначала быть серофибринозным, а затем приобрести гнойный характер или сразу становится гнойным. Наиболее часто гнойный перикардит вызывается стафилококком, стрептококком, пневмококком, реже — другой кокковой флорой, грибами, паразитами.

Инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным, контактным (с соседних органов) путями или при травме (в том числе операционной) перикарда.

Часто гнойный перикардит развивается на фоне септического заболевания. Характерна припухлость тканей грудной клетки в области сердца. В воспалительный процесс может быть вовлечена диафрагма, что ведет к появлению признаков раздражения брюшины. Количество экссудата обычно невелико (250–500 мл), поэтому расширение сердечной тупости при перкуссии нерезкое. Тем не менее, в связи с быстрым накоплением экссудата симптомы нарушения кровообращения появляются рано. Шум трения перикарда выслушивается только в начале заболевания. Могут быть признаки ателектаза левой нижней легочной доли. На ЭКГ — изменения зубцов S-Т и Т.

Гангренозный перикардит. Характеризуется исключительно тяжелым течением.

Перкуторные данные меняются в зависимости от положения тела: в положении на спине сердечная тупость сменяется коробочным звуком; при аускультации может быть выслушан «плеск», «шум мельничного колеса».

Дифференциальная диагностика проводится для всех заболеваний, протекающих с картиной кардиомегалии (табл. 4).

Перикардиты вирусной этиологии встречаются чаще, чем диагностируются. Они могут быть вызваны вирусами гриппа А и В, энтеровирусами и др. Считают, что у 5 % больных с энтеровирусной инфекцией развивается перикардит (чаще — миоперикардит). Заболевание может начинаться как острый катар верхних дыхательных путей, герпангина, диаррея. Появляются боли в области сердца, слабость, шум трения перикарда, глухость тонов. Иногда происходит накопление жидкости в полости перикарда. Изменения ЭКГ отражают поражение перикарда и миокарда. Течение благоприятное.