Руководство для врачей неотложной помощи

Поражения перикарда, по данным морфологов, встречаются в 4-12 % всех вскрытий; при жизни они диагностируются значительно реже и являются часто сопутствующим заболеванием.

При поражениях миокарда различной природы могут наблюдаться следующие синдромы.

1. Болевой синдром, локализующийся в области сердца или за грудиной, требующий дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

2. Увеличение границ сердца (по перкуторным и рентгенологическим данным), сопровождающееся венозным застоем, вследствие скопления большого количества жидкости в перикарда (тампонада сердца).

3. Обморочные состояния при большом выпоте в перикард.

4. Картина сдавливания сердца перикардом при сдавливающих, слипчивых перикардитах.

5. Признаки осумкованного перикардиального выпота, требующего дифференциальной диагностики с аневризмой сердца, аорты или опухолью. Е. Е. Гогин в 1979 г. предложил следующую классификацию болезней перикарда.

Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда.

I. Перикардиты.

A. Острые формы.

1. Сухой или фибринозный.

2. Выпотной или экссудативный (серофибринозный и геморрагический): а) с тампонадой сердца; б) без тампонады сердца.

3. Гнойный и гнилостный.

Б. Хронические формы.

1. Выпотной.

2. Экссудативно-адгезивный.

3. Адгезивный: а) бессимптомный; б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности; в) с отложением извести — «панцирное сердце»; г) с экстраперикардиальными сращениями; д) констриктивный перикардит: начальная стадия (форма), выраженная стадия (форма), дистрофическая стадия.

B. Диссеминация воспалительных гранулем («жемчужница»).

II. Накопление в околосердечной сумке содержимого невоспалительного происхождения: гидроперикард, внутриперикардиальный выпот при микседеме, гемоперикард, пневмоперикард, хилоперикард.

III. Новообразования: солитарные, диссеминированные, осложненные перикардитом.

IV. Кисты: постоянного объема, прогрессирующие.

Перикардиты. Этиология: 1) инфекционные и инфекционно-аллергические (бактериальные, туберкулезные, ревматические, вирусные, риккетсиозные, паразитарные, грибковые); 2) асептические (аллергические, при системных заболеваниях соединительной ткани, травматические, инфарктные, аутоиммунные, опухолевые, метаболические, радиационные и др.).

Перикардит может быть:

— самостоятельным заболеванием;

— одним из проявлений системного заболевания;

— осложнением другого заболевания.

Клинические варианты острых перикардитов. Острый сухой (фибриозный) перикардит.Болевой синдром является частым, но не обязательным признаком перикардита. Боль может быть интенсивной, носить постоянный или перемежающийся характер, локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки спереди, а также сзади или между лопатками. Так как при перикардите нередко в воспалительный процесс вовлекается и плевра, то боль усиливается при глубоком вдохе. При поражении диафрагмальной плевры боль может локализоваться в эпигастрии, плече или шее, нередко сопровождается икотой, рвотой, напряжением брюшной стенки. Боль может быть тупой, или больной испытывает только чувство тяжести в области сердца.

Могут быть жалобы на сердцебиение, кашель и диспептические расстройства.

Появляются недомогание, слабость, утомляемость. Повышается температура тела.

При клиническом исследовании обнаруживают умеренную брадикардию или тахикардию, нередко — экстрасистолию, тенденцию к гипотонии. Границы относительной и абсолютной Сердечной тупости остаются неизменными. Достоверным признаком сухого перикардита является шум трения перикарда. Он может не только выслушиваться, но и определяться пальпаторно. Чаще всего шум трения перикарда выслушивается в зоне абсолютной сердечной тупости, максимум интенсивности — у левого края грудины на уровне 4-5-го межреберных промежутков, реже — у основания сердца или над нижней частью грудины, иногда в межлопаточном пространстве. В раде случаев этот шум определяется только на ограниченном участке и в течение короткого времени (несколько часов); он синхронен с сердечными сокращениями, является трехчленным — пресистоло-систоло-диастолическим. Однако чаще выслушивается двойной — систоло-диастолический или только систолический шум. В отличие от клапанных шумов перикардиальный не проводится, отличается изменчивостью во времени, усиливается при надавливании стетоскопом, на высоте вдоха или выдоха, при наклоне туловища вперед. Тембр его бывает грубым, скрипящим или шуршащим, часто напоминает скрип снега под ногами. Перикардиальный шум исчезает, если в полости перикарда скапливается жидкость, а также при рассасывании отложений фибрина и экссудата.