Руководство для врачей неотложной помощи

1. Болезни крови и кроветворных органов. Острый лейкоз, как правило, сопровождается лихорадкой неправильного типа с ознобом. Больные жалуются на прогрессирующую слабость, боли в горле, мышцах и суставах. Появляются признаки геморрагического диатеза, одышка, тахикардия, гипотония. Тоны приглушены, на верхушке систолический шум (функциональный). Печень и, селезенка нередко увеличены, консистенция их мягкая. Диагноз базируется на исследованиях крови и стернального пунктата. Количество лейкоцитов подвержено резким колебаниям: лейкоцитоз может смениться лейкопенией. В лейкоцитарной формуле преобладают молодые, недифференцированные формы (их 90–95 %), зрелые гранулоциты не превышают 1–5 %. Нарастают анемия, тромбоцитопения. В пунктате грудины преобладают молодые, недифференцированные формы, зрелых форм мало, промежуточные формы гранулоцитов отсутствуют, красный и мегакариоцитарный ростки угнетены. Лихорадкой могут сопровождаться: аграналоцитоз, гемолитическая анемия, В₁₂-дефицитная анемия.

2. Длительной лихорадкой могут сопровождаться тромбофлебиты, тяжелые формы тиреотоксикоза. Нельзя забывать о возможности лекарственной лихорадки (аллергического или токсического происхождения).

Лечение. Лечение инфекционного эндокардита должно быть этиотропным, при этом используются антибиотики, обладающие бактериоцидным (а не бактериостатическим) действием. До начала лечения должна быть взята кровь на посев. При установленном возбудителе и известной чувствительности его к антибиотикам назначают препарат, к которому возбудитель наиболее чувствителен (можно обойтись одним препаратом). При неустановленном, возбудителе или отрицательном результате посева крови назначают комбинацию из двух антибиотиков, ориентируясь на клиническую картину заболевания. Острое начало заболевания с высокой лихорадкой, с ознобами и потом, особенно после какого-либо местного нагноительного процесса, возникновение таких осложнений, как менингит, геморрагические некрозы кожи, позволяют предполагать стафилококковую природу заболевания. В такой ситуации применяют комбинацию из полусинтетических пенициллинов с гентамицином или амикацином, цефалоспорины.

Оксациллин или метициллин назначают в дозе по 8,0-12,0 мг (до 20,0 г) в сутки внутривенно (часть дозы — внутримышечно) в сочетании с гентамицином в дозе 3–5 мг/кг веса больного (последний — на 7-10 дней). Амикацин применяют в дозе 1,0–2,0 мг в сутки внутривенно или внутримышечно. Кефэол, кефлин назначают в дозе по 6,0-12,0 мг в сутки внутривенно и внутримышечно. Лечение стафилококкового эндокардита дополняется введением антистафилококковой сыворотки, антистафилококкового гамма-глобулина. Курс антибактериальной терапии при стафилококковой этиологии заболевания продолжается не менее 6 недель, при стрептококковой — 4 недели. При энтерококковой этиологии применяют ампициллин в дозе 8,0-12,0 мг в сутки внутривенно и внутримышечно; можно комбинировать с курсами гентамицина (по 7 дней). При эндокардите, вызванном синегнойной палочкой, назначают карбециллин в дозе 30,0-60,0 мг в сутки с гентамицином в дозе 5 мг/кг, клафоран в дозе 6,0–8,0 мг в сутки, амикацин в дозе 2,0 мг. Если высеян протей, используют ампициллин в дозе до 12,0 мг в сутки с гентамицином в дозе 0,24-0,32 мг в сутки. Длительность лечения достигает 8 недель.

Эффективность лечения контролируется путем оценки клинических данных (общее состояние, температура, динамика сердечных шумов, состояние гемодинамики), показателей крови (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ, гемоглобин, эритроциты, СРВ, сиаловые кислоты, белковые фракции и др.), повторных посевов крови. В табл. 2 приводятся антибиотики и их дозы, применяемые для лечения инфекционного эндокардита.

К этому следует добавить, что при грибковой этиологии эндокардита применяют амфотерицин В в дозе 0,03-0,12 мг внутривенно в комбинации с флуцитозином в дозе 1,5–2,0 мг внутрь (4–6 недель).

В иммуновоспалительную фазу заболевания возможно применение глюкокортикоидных гормональных препаратов в умеренных дозах. В настоящее время кроме консервативного применяют и хирургические методы лечения инфекционного эндокардита. При этом пораженный клапан заменяется протезом. Хирургическое вмешательство производят как в неактивную фазу (через 4–6 недель от начала болезни), так и в острую фазу. Показаниями к хирургическому лечению считают:

— прогрессирующую сердечную недостаточность;

— возникновение острой недостаточности аортальных клапанов;

— деструкцию клапанного аппарата, отрыв створок клапанов;

— отсутствие эффекта от консервативной терапии, сохранение активности, несмотря на массивную антибиотическую терапию;

— грибковый эндокардит и эндокардит протезированного клапана.

В процессе лечения больных инфекционным эндокардитом могут возникнуть следующие состояния, требующие неотложной интенсивной терапии:

1) инфекционно-токсический (эндотоксический) шок;

2) острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза-Фридрихсена);

3) ТЭЛА;