Руководство для врачей неотложной помощи

При эхокардиографическом исследовании удается обнаружить вегетации на клапанах, деформацию последних, отрыв створок клапанов. Частота обнаруженных вегетаций на клапанах достигает 80 %, но надо иметь в виду, что появляются они не сразу, а обычно на третьей неделе заболевания.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз инфекционного эндокардита, особенно первичного, нередко вызывает затруднения вследствие непостоянства симптомов и вариабельности течения. Следующие диагностические критерии считаются в настоящее время наиболее надежными:

— повышение температуры тела при отсутствии очагов инфекции и других инфекционных заболеваний;

— появление новых или изменения уже имевшихся сердечных шумов;

— увеличение селезенки;

— признаки тромбоэмболий;

— выявление возбудителя при посевах крови, анемия;

— обнаружение вегетаций или отрывов створок клапанов сердца при эхокардиографическом исследовании.

Врач скорой или неотложной помощи должен помнить о том, что появление немотивированной лихорадки (особенно сопровождающейся ознобами и потом), продолжающейся до двух и более недель, требует исключения инфекционного (септического) эндокардита. С другой стороны, у пожилых людей инфекционный эндокардит может протекать без повышения температуры тела; температура может нормализоваться и при осложнении эндокардита диффузным гломерулонефритом.

Диффереициальныи диагноз проводится прежде всего с заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой.

А. В. Виноградов в 1987 г. привел следующие наиболее частые причины лихорадки.

I. Искусственная лихорадка (характеризуется отсутствием обычных суточных колебаний температуры тела и нарушением взаимоотношений между лихорадкой, частотой пульса и дыхания).

II. Конституционная гипертермия (встречается чаще у молодых женщин с признаками нейроциркуляторной дистонии; диагноз может быть поставлен только после тщательного обследования с целью исключения органической природы лихорадки).

III. Общая инфекция.

1. Сепсис. Характерны:

1) расхождение между тяжестью общего состояния больного и умеренно выраженными изменениями в первичном очаге инфекции;

2) появление метастазов инфекции в другие органы и увеличение селезенки через 1–3 недели от начала болезни.

Стафилококковый сепсис наиболее часто дает метастазы в мягкие ткани, легкие, почки. Для менингококкового сепсиса типичны метастазы в мелкие сосуды кожи и мозговые оболочки. При сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями, часто наблюдается желтушность кожи и слизистых, а также склонность к инфекционно-токсическому шоку.

Анаэробный сепсис характеризуется молниеносностью течения и ранним осложнением желтухой и гемоглобинурией, а также гангреной тканей. Существенными особенностями сепсиса, вызванного грибами, являются образование множественных гнойников на коже и диссеминированное метастазирование во все внутренние органы.

2. Туберкулез. Важно исключить наиболее тяжелую его форму — милиарную. Для милиарного туберкулеза характерны тяжелое течение, выраженная интоксикация, диспное, синюшность, тахикардия на рентгенограмме обнаруживаются милиарные высыпания в обоих легких, по преимуществу в верхних отделах (при рентгеноскопии они часто не обнаруживаются), милиарные высыпания на глазном дне; лейкоцитоз без лимфоцитоза, СОЭ умеренно повышена.

3. Брюшной тиф, следует заподозрить, если наблюдаются лихорадка без потрясающих ознобов, головная боль, брадикардия, увеличение селезенки, лейкопения, токсические изменения нейтрофилов, умеренное увеличение СОЭ. Розеолезная сыпь появляется между 7-м и 10-м днем от начала болезни; в этот период болезни возбудитель может быть выделен из крови. Реакция Видаля становится положительной обычно не ранее 10-го дня.

4. Бруцеллез, передается человеку от инфицированного скота или через его продукты (обычно молоко). Для него характерны сочетание лихорадки с артралгиями и лимфаденитом (чаще шейным), увеличение печени и селезенки. Реакция Райта и Хаддельсона становится положительной с 5-го дня болезни.

5. Менингококковый сепсис, начинается внезапно с озноба, повышения температуры тела до 39–40 °C, сопровождающегося общей интоксикацией, геморрагической сыпью (на ягодицах, бедрах, голенях, верхних конечностях, в паховых и подмышечных областях); менингиальные симптомы могут отсутствовать. Отмечаются тахикардия, глухость тонов, гипотония. У части больных развивается полиартрит, иногда — пневмония и менингококковый эндокардит. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Нередким осложнением является острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауза-Фридерихсена), развивающаяся вследствие кровоизлияния в надпочечники: частый, нитевидный пульс, резкая гипотония (коллапс), цианоз, рвота, судороги, одышка, нарушение сознания, кома.

6. Малярия. Диагноз базируется на характерной клинической картине: