Руководство для врачей неотложной помощи

Клиническая картина расслаивающей аневризмы грудной аорты характеризуется (В. С. Смоленский, 1964 г): 1) быстро нарастающей очень сильной болью с широкой сферой иррадиации и наклонностью к миграции; 2) появлением синюшности, одышки, бледности, двигательного беспокойства; 3) расширением перкуторной зоны сосудистого пучка; 4) появлением систоло-диастолического шума в зоне проекции аорты; 5) регистрацией на ЭКГ признаков острой коронарной недостаточности; 6) нарастанием расширения тени аорты при рентгеновском исследовании; 7) возникновением симптомов недостаточности кровоснабжения головного мозга; 8) различием пульса на руках; 9) болями в межлопаточном пространстве и по ходу позвоночника; 10) нарастающей анемией; 11) болями в эпигастрии и пояснице; 12) появлением вялого парапареза и расстройства чувствительности на ногах.

Клинические проявления расслаивающей аневризмы брюшной аорты на начальных этапах характеризуются появлением болевого синдрома (чаще в эпигастрии) и признаков частичной кишечной непроходимости. В дальнейшем к ним присоединяются симптомы, обусловленные окклюзией вовлеченных в расслоение ветвей брюшной аорты. При участии в процессе почечных артерий развивается картина инфаркта почек, почечной недостаточности, высокой гипертензии. При окклюзии мезентериальных сосудов возникает картина гемодинамического илеуса (отличительными чертами его являются наличие признаков желудочно-кишечного кровотечения и повышение артериального давления).

В диагностике имеют значение результаты пальпации брюшной аорты (размеры и конфигурация ее при динамическом наблюдении меняются). Окклюзия поясничных артерий сопровождается расстройством функции тазовых органов, а вовлечение в процесс подвздошных и бедренных артерий приводит к нарушению кровоснабжения нижних конечностей.

Неотложная помощь при разрывах и расслоении аорты направлена на: 1) борьбу с болевым синдромом (см. выше); 2) борьбу с шоком (см. соответствующий раздел); 3) снижение АД до нормальных цифр при высокой гипертензии. Необходима экстренная госпитализация (кардио-реанимационной бригадой) В специализированное (сердечно-сосудистое) хирургическое отделение (рис. 2, г).

3.1.15. Закрытая травма сердца

Известно, что сердце поражается не менее, чем у половины пострадавших с закрытой травмой груди, а летальность при этом колеблется от 25 до 89 %. Выделяют три основных фактора при повреждении сердца: 1) внезапное сдавливание всех отделов сердца с повышением внутрисердечного давления; 2) внезапный удар в проекции сердца или повреждение сердца отломками ребер; 3) смещение сердца при ушибе грудной клетки. А. П. Голиков и А. П. Борисенко указывают еще на два важных фактора: 1) влияние ЦНС на сердце (как проявление стресса); 2) нарушение метаболизма в миокарде, вызванное травмой, особенно политравмой.

По нашим данным, при ушибах сердца кроме кровоизлияний, дистрофических и некротических изменений поврежденных миокардиоцитов на периферии очагов повреждения в миокардиоцитах наблюдались уменьшение гликогена, снижение активности фермента сукцинатдегидрогеназы; в миокарде отмечалось повышение уровня молочной кислоты, достигающее максимума (в 7–8 раз выше нормы) через 3–4 часа после травмы.

Обследовав 100 пострадавших с закрытой травмой сердца, мы установили, что наиболее часто встречаются следующие признаки ушиба сердца: 1) сразу после травмы или через несколько часов (иногда дней) после нее у 55 % пострадавших возникают боли давящего, ноющего или колющего характера в области сердца или за грудиной, часто упорные, связанные с актом дыхания; 2) нередкими являются сердцебиение и одышка; 3) при объективном исследовании у 75 % больных наблюдались бледность и синюшность губ, ушей, кончика носа; 4) пульс мягкий, слабого наполнения, частый (130–150 уд/мин); 5) артериальное давление лабильно, с четкой тенденцией к снижению систолического (до 80–90 мм рт. ст.) и пульсового (до 10–20 мм рт. ст.); 6) тоны приглушены или глухие; у 26 % больных выслушивался систолический шум на верхушке сердца, у 16 % — ритм галопа, у 7 % — шум трения перикарда; 7) при ЭКГ-обследовании практически у всех пострадавших были обнаружены те или иные нарушения ритма и проводимости:

— экстрасистолия желудочковая — у 33 %;

— предсердия — у 11 %;

— мерцание или трепетание предсердий — у 15 %;

— пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия — у 12 %;

— желудочковая — у 2 %;

— атриовентрикулярные блокады 1–3 степени — у 24 %;

— нарушения внутрижелудочковой проводимости — у 57 %.

Нарушениям ритма сопутствовали признаки ишемии или метаболических расстройств (патологический зубец Т — 45 %) и признаки повреждения сердца (смещение сегмента ST выявлено у 60 % пострадавших).