Руководство для врачей неотложной помощи

В процессе наблюдения за больными нередко в течение первых двух недель после травмы нарастали клинические, электрокардиографические и гемодинамические признаки поражения миокарда, обусловленные, по-видимому, присоединением глубоких дистрофических, некротических и воспалительных изменений в зонах кровоизлияний.

При тяжелых поражениях миокарда в момент острого периода ушиб сердца осложнялся кардиогенным шоком (протекавшим на фоне травматического шока) и фатальными нарушениями ритма и проводимости.

Травматический инфаркт миокарда характеризуется более тяжелой клинической картиной: сразу после травмы груди (у пожилых людей часто весьма незначительной по силе) возникают очень интенсивные загрудинные боли, часто сопровождающиеся нарушениями ритма и кардиогенным шоком. При объективном обследовании выявляются: бледная синюшность, холодный пот, тахикардия (реже — брадикардия), пульс слабого наполнения, гипотония; тоны сердца глухие, систолический шум с максимальной интенсивностью на верхушке.

На электрокардиограмме в остром периоде — подъем сегмента ST и появление патологического зубца Q над зоной поражения, различные нарушения ритма (включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков) и проводимости (вплоть до полной атриовентрикулярной блокады). Течение заболевания может осложняться сердечной астмой и отеком легких.

Разрыв миокарда может быть внешним и внутренним. При внешних разрывах возникает сообщение с соседними органами и полостями (перикардом, плевральными полостями, средостением), что приводит к быстрому летальному исходу. Однако в случае оказания экстренной кардиохирургической помощи представляется возможным благоприятный исход.

При внутренних разрывах нарушается целостность межжелудочковой или межпредсердной перегородки, повреждаются клапаны, сухожильные нити, папиллярные мышцы. Клинически это проявляется в виде одышки, синюшности, тахикардии, гипотонии, грубого систолического шума с максимумом интенсивности над зоной поражения (у основания сердца, у левого края грудины или на верхушке).' Характерно появление признаков остро развившейся правожелудочковой (при дефекте межжелудочковой перегородки) или левожелудочковой (при повреждении папиллярных мышц или створок митрального клапана) сердечной недостаточности, сочетающейся нередко с кардиогенным и травматическим шоком. Прогноз часто неблагоприятный.

Сотрясение сердца характеризуется возникновением кратковременных функциональных расстройств сердечно-сосудистой и центральной нервной систем: головокружения, обморока, экстрасистолии, реже — мерцательной аритмии, гипотонии. Типично быстрое исчезновение (в течение нескольких часов) всех симптомов. Однако следует помнить о возможности развития фибрилляции желудочков и обусловленных ею признаков внезапной остановки кровообращения.

К травматической миокардиострофии некоторые специалисты относят поражения миокарда, обусловленные только нарушениями метаболизма. При этом могут возникать ноющие боли в области сердца, синусовая тахикардия, предсердная или желудочковая экстрасистолия (реже — другие формы нарушения ритма и проводимости), приглушение тонов, систолический шум на верхушке, тенденция к гипотонии. Эти признаки появляются через 1–5 дней после травмы и могут сохраняться долго (несколько недель).

В диагностике закрытой травмы сердца наибольшее значение (на догоспитальном этапе) имеют: 1) оценка механизма травмы; 2) наличие признаков травмы груди (однако их отсутствие не исключает возможности закрытой травмы сердца); 3) жалобы на боли в области сердца и за грудиной; 4) физикальные признаки поражения сердца — нарушения ритма, гипотония, глухость тонов, ритм галопа, систолический шум, расширение границ сердечной тупости (не всегда); в тяжелых случаях — нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность; 5) ЭКГ-признаки: различные нарушения ритма и проводимости, изменения зубца Т, смещение сегмента ST. реже — появление патологического зубца Q.

Неотложные (экстренные) лечебные мероприятия на догоспитальном этапе и в стационаре должны проводиться по следующим направлениям: 1) купирование болевого синдрома; 2) борьба с нарушениями ритма и проводимости; 3) нормализация гемодинамики; 4) восстановление сократительной функции миокарда; 5) улучшение метаболизма мышцы сердца.