Руководство для врачей неотложной помощи

Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением одной (иногда более) доли легкого или ее значительной части фибринозным воспалительным процессом и своеобразным циклическим течением. Возбудитель — патогенный пневмококк. В типичных случаях заболевание начинается остро с озноба (в 80 %), быстрого повышения температуры — до 39–40 °C, болей в грудной клетке при дыхании, головной боли, реже — рвоты. При поражении базальной плевры боль локализуется в эпигастральной (реже — в подвздошных) области. Ранним признаком является и кашель, сначала с трудно откашливаемой вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, затем приобретающей красный или ржавый вид. При объективном исследовании больной нередко занимает вынужденное положение (чаще на больном боку), лицо гиперемировано (более значительно — на больной стороне), на губах часто герпетические высыпания, слизистые имеют синюшный опенок, склеры иктеричны. Дыхание поверхностное, до 30–40 в мин. Пульс учащен — до 110–120 уд./мин, иногда аритмичный (экстрасистолия); артериальное давление часто снижено. Границы относительной сердечной тупости могут быть расширены в поперечнике, тоны приглушены, на верхушке — часто систолический шум. На ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов сердца, смещение сегмента ST, изменения зубца Т; встречаются нарушения ритма и проводимости.

Физикальные изменения со стороны органов дыхания зависят от локализации и объема поражения, а также от фазы патологического процесса. В первые сутки заболевания над зоной поражения определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, дыхание ослабленное с усиленным выдохом, часто выслушивается крепитация, на ограниченном участке влажные (мелкопузырчатые) хрипы. В последующие дни перкуторный звук становится тупым, дыхание — бронхиальным с большим количеством влажных хрипов, нередко определяется шум трения плевры, бронхофония усилена. В стадии разрешения болезни дыхание становится жестким (а в дальнейшем — везикулярным), появляется конечная крепитация, количество влажных хрипов уменьшается, тупость становится менее интенсивной, бронхофония нормализуется.

Атипично крупозная пневмония протекает следующим образом;

— у детей начинается остро, но без озноба, общее состояние тяжелое из-за выраженной интоксикации; часто боли в животе, похожие на приступ аппендицита;

— у стариков характеризуется общим тяжелым состоянием при умеренном подъеме температуры и скудных физикальных данных;

— у алкоголиков наблюдается тяжелое течение с бредом (вплоть до картины белой горячки);

— у больных с верхушечной локализацией — тяжелое течение при весьма скудных физикальных данных.

Осложнения; экссудативный плеврит, абсцедирование, кардит (эндо-, перимиокардит), гнойный менингит, гломерулонефрит, коллапс или инфекционно-токсический шок, отек легких.

Дифференциальная диагностика проводится с очаговой (сливной) пневмонией, фридлеццеровской пневмонией, экссудативным плевритом, туберкулезной лобарной пневмонией.

Неотложная помощь:

1) при сильных болях — 2–4 мл 50 % раствора анальгина или 5 мл баралгина с 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно;

2) подкожно или внутривенно 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина; при тяжелом состоянии — 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,06 % раствора коргликона внутривенно;

3) оксигенотерапия;

4) при резком снижении артериального давления — внутривенно капельно 200–400 мл полиглюкина и 100–200 мл гидрокортизона (или 60-120 мг преднизолона, или. 4–8 мг дексаметазона). Больной срочно должен быть доставлен (лежа, на носилках) в пульмонологическое отделение (рис. 2, е). Если госпитализация невозможна, следует начать антибактериальную терапию (под контролем участкового врача). При крупозной пневмонии наиболее эффективны антибиотики пенициллинового ряда (перед введением следует выяснить аллергологический анамнез, произвести внутрикожную пробу на чувствительность к пенициллину).

3.2.12. Фридлендеровская пневмония

Возбудитель — клебсиела. Поражает главным образом мужчин пожилого возраста, страдающих алкоголизмом или каким-либо истощающим хроническим заболеванием. Начинается остро с озноба, болей в боку и кашля. Лихорадка постоянная или ремипирующая, у стариков может отсутствовать. Мокрота вязкая, часто окрашена кровью. Физикальные данные нередко скудны (ослабленное дыхание, умеренное количество влажных хрипов), течение болезни тяжелое. Прогноз серьезный, летальность высокая.

Методика лечения та же, что и при крупозной пневмонии, но следует иметь в виду, что сульфамиды и препараты пенициллинового ряда при фридлендеровской пневмонии неэффективны; нужно применять антибиотики широкого спектра действия (цепорин, канамицин и др.).

Очаговые пневмонии протекают менее тяжело и редко требуют проведения неотложных мероприятий.

3.2.2. Острый бронхиолит