Руководство для врачей неотложной помощи

В основе патологического процесса — разрыв субплевральных альвеол и висцеральной плевры с последующим проникновением воздуха в плевральную полость. Разрыв происходит в местах образования воздушных пузырьков, булл или кист в легочной паренхиме (врожденного или приобретенного происхождения); реже причиной разрыва являются абсцесс, гангрена, бронхоэктазы, пневмония, инфаркт легкого, туберкулез. Следует принимать во внимание и этрогенные причины: ИВЛ с положительным давлением, пункция подключичной или яремной вены, применение глюкокортикоидных гормональных препаратов. Возникновению спонтанного пневмоторакса способствуют физические перенапряжения, приступы кашля. Иногда образуется клапанный механизм: воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не выходит из нее на выдохе, что приводит к резкому смещению органов средостения в противоположную сторону и нарушениям гемодинамики. Это — напряженный, клапанный пневмоторакс — наиболее опасное осложнение болезни.

Характерно внезапное начало. В типичных случаях наблюдается триада симптомов: резкая боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка, тахикардия. В тяжелых случаях может развиваться коллапс. При осмотре обращают на себя внимание вынужденное (сидячее) положение больного, бледность, синюшность губ, холодный пот, страдальческое выражение лица. Дыхание поверхностное, учащенное. Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки выбухают. Над зоной поражения перкуторный звук тимпанический, голосовое дрожание и дыхание резко ослаблены или не выслушиваются. При значительном скоплении воздуха обнаруживается смещение органов средостения в здоровую сторону. Полагают, что физические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого на 40 % и более.

Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при клапанном пневмотораксе: больной сидит (или полулежит), испытывает нехватку воздуха и страх смерти; обращают на себя внимание выраженная синюшность, одышка, частый пульс, низкое артериальное давление (при повышенном венозном). Схематическое представление о механизме развития клапанного пневмоторакса и об оказании помощи представлено на рис. 3 и 4.

Рис. 3.Схематическое представление о механизме развития клапанного пневмоторакса и оказание помощи при нем.

Рис. 4. Дренирование плевральной полости по Бюлау при напряженном (клапанном) пневмотораксе.

Дифференцировать следует с инфарктом миокарда, ТЭЛА, плевритом (см. соответствующие разделы).

Неотложные мероприятия:

— придать больному полусидячее положение, расстегнуть одежду, открыть окно;

— для обезболивания внутривенно вводят 2–4 мл 50 % раствора анальгина, или 5 мл баралгина, или 1 мл 2 % раствора промедола с 1 мл 1 % раствора димедрола. Обязательно введение 2 мл кордиамина или 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина;

— при напряженном (клапанном) пневмотораксе путем введения пункционной иглы с широким просветом во 2-e — 3-е межреберье по среднеключичной линии превращают его в открытый пневмоторакс (рис. 4); тем самым состояние больного несколько улучшается, и его быстро (не вынимая иглы) доставляют в дежурный хирургический стационар;

— при развитии коллапса лечение проводится по обычным правилам (см. соответствующий раздел).

Больные подлежат экстренной госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии пульмонологического (или хирургического) отделения. Транспортировка сидя с опорой для спины или лежа с приподнятым головным концом носилок (рис. 2, е). В машине должны быть продолжены лечебные мероприятия, начатые на дому.

3.2.6. Кровохарканье и легочное кровотечение

Кровохарканьем называют выделение крови с кашлем (как правило, с мокротой). Причинами кровохарканья и легочного кровотечения могут быть: болезни верхних дыхательных путей (телеангиоэктазия и др.); болезни трахеи и бронхов (бронхит, бронхоэктазия, опухоль бронха); болезни легких (туберкулез, пневмония, абсцесс, паразитарные болезни, профессиональные болезни); болезни сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз, инфаркт легкого, аневризма аорты).

Легочное кровотечение (кровохарканье) следует дифференцировать с кровавой рвотой (табл. 6).

Таблица 6. Дифференциальная диагностика кровохарканья и кровавой рвоты