Руководство для врачей неотложной помощи

Причинами наиболее часто встречающихся желудочно-кишечных кровотечений различного происхождения являются геморрагический и эрозивный гастриты, синдром Меллори-Вейса, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, болезни крови, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, геморрой.

Отдельную группу составляют кровотечения, обусловленные длительным приемом антикоагулянтов и ульцерогенных лекарственных веществ (стероидные гормоны, фенилбутазон, индометацин, производные салициловой кислоты).

Клиническая картина желудочного кровотечения при геморрагическом и язвенном гастритах, а также при дивертикулах двенадцатиперстной кишки ничем не отличается от клинических проявлений, сопровождающих кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При таких кровотечениях хирургическая тактика и применяемые методы лечения одинаковы.

В распознавании желудочного кровотечения, обусловленного синдромом Меллори-Вейса, большое значение имеет тщательное изучение анамнеза болезни. Обычно больные отмечают, что кровотечение у них началось после обильной рвоты, сопровождающейся сильными рвотными движениями. Причины неоднократной и ярко выраженной рвоты разнообразны, но чаще всего у больных молодого и среднего возраста они связаны с приемом внутрь значительного количества алкоголя который сопровождался обильной едой.

Нечасто, но в практике неотложной хирургии встречаются кровотечения из распадающихся злокачественных (рак, саркома) и доброкачественных (лейомиома, невринома) опухолей желудочно-кишечного тракта. Кровотечения из распадающихся злокачественных бластом, как правило, указывают на позднюю стадию развития опухолевого процесса. При локализации кровоточащей опухоли в желудке клиническая картина сходна с таковой при кровотечении из язвы желудка. Если же распадающаяся и кровоточащая бластома располагается в тонкой или толстой кишке, то клиническими проявлениями ее являются нечетко локализованные и неярко выраженные боли в животе, признаки постепенно нарастающей острой кровопотери, дегтеобразный стул (при локализации опухоли в тонкой кишке) или выделение из анального отверстия большого количества темной крови (распадающаяся и кровоточащая опухоль толстой кишки).

В настоящее время все большее значение приобретают желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные длительным приемом антикоагулянтов, а также лекарственных препаратов, при воздействии которых на слизистую оболочку желудка могут образоваться язвы (ульцерогенныё). К таким лекарствам относятся стероидные гормоны, фенилбутазон, индометацин. Эти соединения попадая в желудок, захватывают сульфаты мукополисахаридов, которые защищают слизистую оболочку желудка, и тем самым создают условия для химического повреждения последней.

4.1.6.3. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка является одним из частых синдромов портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Острая кровопотеря из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка и печеночная кома — основные причины смертельных исходов у всех больных циррозом печени. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка — очень тяжелое осложнение. Оно сопряжено с высокой частотой (встречается у 70–80 % больных циррозом печени) и значительной летальностью (50–60 %). Нередко массивное и смертельное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода является первым признаком портальной гипертензии.

В анамнезе больных на возможное наличие портальной гипертензии указывают легкие, часто повторяющиеся желтухи, гепатит, диспепсические расстройства, метеоризм, неясные боли в правом подреберье, наклонность к частому употреблению алкоголя.

При обследовании больных необходимо тщательно изучать кожный покров и обращать внимание на наличие легкой желтушности, расчесов, телеангиэктазий — печеночных «звездочек», эритему ладоней, варикозное расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Пальпацией живота часто устанавливают увеличение печени, реже — селезенки; перкуссией — наличие асцита.

4.1.6.4. Лечебно-тактические установки для больных с острыми абдоминальными кровотечениями на догоспитальном этапе

Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе больным с острыми желудочно- кишечными кровотечениями складывается из проведения следующих лечебных мероприятий: холод на область предполагаемого источника кровотечения, запрещение приема пищи и воды, строгий постельный режим, при коллапсе — положение Тренделенбурга; внутривенное введение 10 мл 10 % раствора кальция глюконата, медленно, 4 мл 1 % раствора викасола, 100 мл 5 % раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты.