Руководство для врачей неотложной помощи

В диагностике и дифференциальной диагностике этого заболевания имеет значение наличие в анамнезе больных заболеваний сердца и сосудов, способствующих наступлению описываемого патологического состояния. 80 % больных с острым нарушением мезентериального кровообращения до этого более или менее продолжительное время страдали теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Началу болезни присуще внезапное появление острых болей в животе, не имеющих четкой локализации и нередко принимающих нестерпимый характер. Болевой синдром зачастую протекает на фоне выраженного коллапса, что подтверждается частым пульсом слабого наполнения. При ощупывании живот мягкий, умеренно болезненный. Аскультативно определяется усиление перистальтики вследствие ишемии кишечника, что сопровождается жидким стулом, нередко кровавым.

В клинической картине с самого начала наблюдается выраженное несоответствие между тяжестью общего состояния и незначительными объективными местными находками со стороны брюшной полости. Затем местные клинические проявления изменяются очень быстро. Дальнейшее ухудшение общего состояния больных сопровождается исчезновением перистальтики и нарастанием всех признаков метеоризма. Иногда при ощупывании живота ощущается неопределенное резистентное образование — выключенный из кровоснабжения участок кишки.

Через 6–8 часов от начала заболевания развивается клиническая картина острого разлитого перитонита с ярко выраженными положительными симптомами: сухой язык, тахикардия, тошнота, рвота, непроизвольное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

4.1.7.З. Смешанные формы острой механической кишечной непроходимости

4.1.7.3.1. Острая спаечная кишечная непроходимость

Острая спаечная кишечная непроходимость наблюдается у лиц, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости и страдающих спаечной болезнью кишечника. Причины образования спаек в брюшной полости в послеоперационном периоде неизвестны. Наличие спаек и прогрессирование спаечного процесса приводит к обострению спаечной болезни. Спайки могут вызывать различные формы смешанной механической кишечной непроходимости: странгуляцию, перекрут и заворот петель кишечника, их ущемление.

Острая спаечная кишечная непроходимость, как правило, начинается со схваткообразных болей в животе, интенсивность которых постепенно нарастает. Затем присоединяются сухость во рту, тошнота, неоднократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

При постановке диагноза острой спаечной кишечной непроходимости следует учитывать такие обстоятельства, как ранее перенесенное оперативное вмешательство на органах живота (одно или несколько), наличие в анамнезе подобных приступов болей в животе, которые проходили самостоятельно или после клизмы.

При осмотре таких больных прежде всего отмечают наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, нередко вздутие и асимметрию живота, при его аускультации хаотичные и самые разнообразные кишечные шумы, а перкуссией передней брюшной стенки выявляют мозаичность перкуторного тона в различных ее отделах.

Прогрессирование заболевания приводит к быстрому нарастанию всех признаков интоксикации на фоне развития клинической картины острого разлитого перитонита.

4.1.7.3.2. Инвагинация

Инвагинация кишок преимущественно встречается у детей в возрасте от 4-х месяцев до 4-х лет (80 %) и у стариков. У детей более старшего возраста, а также юношей и лиц среднего возраста она встречается крайне редко.

Для этого вида острой кишечной непроходимости характерна диагностическая триада:

— внезапно возникающие острые схваткообразные боли в животе, протекающие в виде приступов со «светлыми» промежутками;

— определяемая пальпацией подвижная или фиксированная колбасовидная опухоль в животе, нередко являющаяся причиной его асимметрии;

— тенезмы и частый стул с небольшим количеством каловых масс, слизи и крови.

При пальцевом исследовании прямой кишки в ее просвете нередко можно выявить инвагинат — образование цилиндрической формы, которое можно обойти пальцем со всех сторон. На перчатке после проведения исследования следы кала, слизь и кровь.

Для инвагинации характерно также учащение приступов схваткообразных болей в животе, сокращение продолжительности «светлых» промежутков между ними, нарастание всех признаков тяжелой интоксикации и в конечном итоге — развитие перитонита.

4.1.7.4. Лечебно-тактические установки врачу неотложной помощи при оказании пособий больным с острой кишечной непроходимостью на догоспитальном этапе