Руководство для врачей неотложной помощи

Больные жалуются на нарастающие по своей интенсивности боли в области невправимой грыжи, которая прежде их не беспокоила. Отмечаются тошнота, рвота, задержка стула и газов, тахикардия. Живот, как правило, вздут. Почти над всей поверхностью передней брюшной стенки отмечается тимпанит.

При поздних сроках обращения больных с ущемленной грыжей за медицинской помощью развивается клиническая картина острого воспаления или даже флегмоны грыжевого мешка. При этом кожа над грыжевым выпячиванием принимает синюшне-багровую окраску. Она становится горячей на ощупь. При пальпации больные отмечают резкую болезненность. Над всей поверхностью грыжевого выпячивания регистрируется флюктуация.

В постановке диагноза ущемленной грыжи большое значение имеет правильно и подробно собранный анамнез болезни.

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж различной локализации необходимо проводить при ущемленной паховой грыже с паховым лимфаденитом, острой водянкой яичка, орхоэпидидимитом, перекрутом яичка и семенного канатика, туберкулезным натечником; при ущемленной бедренной грыже с лимфаденитом, острым тромбофлебитом варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубокую, туберкулезным натечником.

При проведении дифференциальной диагностики с острым лимфаденитом следует помнить, что это заболевание наступает постепенно и источником его является очаг инфекции, локализующейся в области периферических сегментов конечности. Острый лимфаденит, как правило, протекает при высокой температуре тела и сопровождается ознобом.

Те же самые клинические признаки позволяют врачу неотложной помощи отличить острую водянку яичка и острый орхоэпидидимит от ущемленной паховой грыжи.

Перекрут яичка и семенного канатика встречается у юношей и молодых людей в возрасте от 16 лет до 21 года. Он отличается от ущемленной паховой грыжи отсутствием грыжевого выпячивания, высоким положением яичка, резкой болезненностью при его ощупывании, наличием кашлевого толчка. Больные нуждаются в немедленной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар.

Натечники (холодные гнойники) — осложнения тяжелых форм туберкулеза позвоночника — в настоящее время почти не встречаются. Они характеризуются незначительной болезненностью или ее отсутствием при ощупывании с постепенным увеличением ее на протяжении длительного времени. Кожа, их прокрывающая, холодна на ощупь, плотна и инфильтрирована.

Больной с клинической картиной ущемленной грыжи или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации в дежурный хирургический стационар (рис. 2, ж). Категорически противопоказано таким больным назначать обезболивающие и спазмолитические препараты. На догоспитальном этапе недопустимо. Также назначение ванн и применение тепла на область грыжи. Опасно и категорически запрещено ручное вправление ущемленной грыжи.

Экстренной госпитализации и динамическому наблюдению в дежурном хирургическом стационаре подлежат также больные с самостоятельно вправившимися ущемленными грыжами, независимо от того, когда произошло такое вправление — до прибытия врача скорой помощи, во время осмотра пациента или при транспортировке его в стационар.

Врач скорой или неотложной медицинской помощи или поликлиники обязан поставить такому больному диагноз: «Ущемленная грыжа, давностью столько-то часов, вправившаяся самостоятельно», — и принять все меры к его экстренной госпитализации.

4.1.6. Острые абдоминальные кровотечения

4.1.6.1. Гастродуоденальные кровотечения при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Наиболее частой причиной желудочно-кишечных кровотечений является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

У большинства больных с длительным и характерным анамнезом язвенной болезни и ранее установленным диагнозом распознать источник кровотечения и предположительно локализовать его не представляет труда. Кроме того, данные обследования больного в значительной степени подтверждают диагноз острого внутреннего кровотечения.

Больные жалуются на слабость, головокружение, мелькание «белых мушек» перед глазами, легкую тошноту, рвоту цвета кофейной гущи или кровавую. При осмотре отмечается более или менее выраженная бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек. У некоторых больных кожа покрыта холодным, липким потом (тяжелая степень кровопотери), наблюдается тахикардия, низкое артериальное давление. Если кровотечения продолжаются на протяжении 1 или 2 сут, то больные отмечают черный, дегтеобразный стул (поздний симптом желудочного кровотечения).

4.1.6.2. Желудочно-кишечные кровотечения различного происхождения