Руководство для врачей неотложной помощи

— при нарушении проходимости по желудочно-кишечному тракту: схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота, асимметричный живот, изменение нормального характера перистальтических шумов, шумы «плеска» и «падающей капли», пустая ампула прямой кишки при ее пальцевом исследовании;

— при острых нарушениях кровоснабжения органов брюшной полости: нестерпимые боли в животе, повышение АД на 60–80 мм рт. ст. (симптом Блинова), определение пальпацией плотноватого образования в животе без четких границ (симптом Мондора), позднее развитие признаков перитонита.

При наличии у больного болей в животе неясного происхождения следует также внимательно осмотреть и пропальпировать все места возможного выхождения и ущемления грыж: переднюю брюшную стенку, промежность, поясничные и пахово-мошоночные области, пахово-бедренные складки.

Врачу догоспитального этапа при осмотре больного с подозрением на острый живот необходимо помнить и в обязательном порядке соблюдать три правила:

1. На догоспитальном этапе диагноз у больного с болями в животе должен быть поставлен как можно раньше. Если диагноз остается неясным, то больной не позднее, чем через час с момента начала осмотра, должен быть доставлен в стационар на консультацию к хирургу.

2. При болях в животе и тяжелом состоянии больного обследование его на дому врачом догоспитального этапа не должно занимать продолжительное время. Будет гораздо полезнее затратить это время на совместный осмотр больного с хирургом стационара и там же заполнить историю болезни на пациента.

3. В неясных случаях при болях в животе больному не следует вводить ни анальгетиков, ни спазмолитиков. Если боли в животе носят нестерпимый характер, то для их снятия при транспортировке больного в стационар следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 1:2.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что диагностика острых хирургических заболеваний на догоспитальном этапе остается самым трудным разделом неотложной медицины. Эго дает право врачу догоспитального этапа у «неясного» больного с болями в животе поставить диагноз «острый живот» и без промедления направить его в стационар на консультацию к дежурному хирургу (рис. 2, ж).

4.1.2. Острый аппендицит

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Единственным методом его лечения является операция. Клинические признаки заболевания во многом обусловлены расположением червеобразного отростка, который в силу своей подвижности может занимать различные положения по отношению к слепой кишке. Воспалительный процесс в отростке развивается с различной интенсивностью, что в основном зависит от вирулентности микробов и реактивности организма. Гангрена отростка может наступить через несколько часов от начала заболевания.

В зависимости от степени выраженности воспалительных изменений в червеобразном отростке аппендицит бывает 1) простой (катаральный); 2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный); 3) осложненный аппендикулярным инфильтратом, местным или разлитым перитонитом, пилефлебитом.

Заболевание начинается внезапно, с появления болей в животе. Они вначале не имеют четкой локализации, но все же чаще отмечаются в подложечной области или около пупка, затем обычно перемещаются в правую подвздошную область.

Характер болей также различен. Они могут быть постоянными, схваткообразными, незначительными и очень сильно выраженными, у молодых людей воспалительный процесс обычно протекает интенсивнее, а потому и клинические проявления заболевания у них более выражены, у пожилых и старых — наоборот. Это одна из причин того, что у пожилых и старых больных острый аппендицит диагностируется поздно.

Больные отмечают общую слабость, недомогание, сухость во рту, ощущение жара или озноба, потерю аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, задержку стула и газов. Если червеобразный отросток располагается радом с мочевым пузырем, могут быть дизурические расстройства, с прямой кишкой — понос, забрюшинно в поясничной области — раздражение поясничной мышцы (psoas-симптом). Боли в животе усиливаются при ходьбе и кашле.