Руководство по анестезиологии

Обычные методики общей анестезии можно использовать только при условии применения физической силы нескольких человек, что неприемлемо по этическим и юридическим соображениям, а также по причине возможного усугубления невроза. Часть больных критически относятся к своему состоянию и просят излечить их от страха перед стоматологическим вмешательством. Таким больным показано психотерапевтическое воздействие. Рутинная психотерапия обычно безуспешна: больные соглашаются с врачом относительно беспочвенности страха, однако по-прежнему не позволяют прикоснуться к себе.

Ощутимый эффект дают внушение и гипноз. Можно применить несколько методик. У некоторых больных после определенного количества сеансов страх уменьшается настолько, что становится возможным проведение вмешательства под местным обезболиванием. Проводится это вмешательство на последнем сеансе на фоне внушения безболезненности слизистой оболочки в месте введения анестетика (при удовлетворительной внушаемости анестезия достигается довольно легко).

Некоторым больным может быть внушена анестезия кожи в локтевом сгибе (в месте венопункции). Другим больным, более легко поддающимся гипнозу, вмешательство может быть проведено в состоянии гипнотического сна и внушения безболезненности оперируемой зоны. К этой группе должны быть отнесены больные, которым противопоказаны все методы обезболивания (страдающие полиаллергией, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и др.). Несмотря на трудоемкость психотерапевтических методик, их применение оправдано, так как нет другого пути помочь данному контингенту больных. Лучшим вариантом считается такой, когда психотерапевтическое воздействие проводит сам анестезиолог.

Особую группу составляют больные с аллергическими реакциями на введение местных анестетиков. После тщательного сбора как общего, так и аллергологического анамнеза таких больных целесообразно проконсультировать у аллерголога с обязательной проверкой на индивидуальную переносимость местных и общих анестетиков. Анестезию таким больным проводят веществами, наименее способными вызвать аллергическую реакцию. Чаще всего это фторотан, смесь закиси азота с кислородом и диазепам.

У больных, нуждающихся в одномоментной санации, осуществляют внутривенную анестезию обычно средствами, обеспечивающими спокойный, относительно длительный сон (30-50 мин). С больным могут одновременно работают стоматологи: терапев и хирург, ортопед и терапевт или ортопед и хирург. В таких случаях лучше всего зарекомендовала себя внутривенная анестезия кетамином и диазепамом в дозах, несколько меньших, чем обычно (кетамин в дозе 1 –1,5 мг/кг, диазепам в дозе 0,1-0,15 мг/кг), чго обеспечивает достаточно быстрое (1 –1,5 ч) восстановление психофизиологических функций.

Проведение общей анестезии у умственно отсталых больных представляет значительные трудности в случаях нарушения словесного контакта, повышенной агрессивности и неспособности понять цель медицинских действий. Относительно спокойным больным анестетики вводят внутривенно. Если больной возбужден и заведомо ясно, что никакая методика не может быть полноценно выполнена, то приходится применять физическую силу, желательно с участием родственников, для предотвращения претензий в случае травмирования больного. Больного удерживают только в момент внутримышечного введения анестетика (чаще всего это кетамин в комбинации с диазепамом), затем его отпускают и ждут, когда он успокоится. Через 3-6 мин больному открывают рот, вставляют межзубную распорку, фиксируют челюсть и начинают вмешательство. При необходимости углубить или продлить анестезию дополнительно вводят внутривенно любой анестетик. Подобная методика может быть применена и у сильно возбужденных детей.

Пробуждение. Время восстановления сознания при использовании ингаляционных анестетиков примерно равно продолжительности анестезии. Чем длительнее последняя, тем дольше пробуждение. Кроме того, время выхода из наркотического состояния зависит от вида анестетика. При продолжительности анестезии ингаляционными анестетиками менее 30 мин период пробуждения составляет 8-10 мин. При такой же продолжительности внутривенной анестезии тиопентал-натрием время выхода из наркотического состояния несколько превышает 15 мин. Кетамин еще больше удлиняет период пробуждения. Однако восстановление сознания после анестезии не означает восстановления функций нервной системы. Отпускать больного домой можно только после восстановления способности ориентироваться, критически оценивать ситуацию, опасность и быстро на нее реагировать. Это происходит с восстановлением двигательных функций. Пациента отпускают домой только тогда, когда он способен нормально ходить и стоять с закрытыми глазами, не шатаясь. Опыт показывает, что для этого необходимо 1 –1,5 ч (в среднем 1 ч 15 мин) пребывания под наблюдением врача или сестры после операции.