Руководство по анестезиологии

33.2. Анестезиологическая помощь в военно-полевых условиях Военная анестезиология в настоящее время является самостоятельной областью военной медицины. Она сформировалась на основе опыта, накопленного в области хирургического обезболивания в прошлые войны, а также достижений анестезиологии в послевоенный период. Принципы организации, содержание и материальное обеспечение анестезиологической помощи в военно-полевых условиях разработаны с учетом характера возможной войны. Известно, что современные средства вооруженной борьбы включают оружие массового поражения, применение которого значительно затрудняет организацию полноценной медицинской помощи вообще и анестезиологической в частности. Важным элементом ее является обезболивание, необходимость которого возникает непосредственно после ранения. Значение этого элемента определяется еще и тем, что период от момента ранения до поступления в лечебное учреждение нередко составляет 6 ч и более. Эффективному устранению боли в раннем периоде после ранения придают существенную роль в профилактике травматического шока. В индивидуальные аптечки военнослужащих включены шприц-тюбики с промедолом (20 мг), который пострадавший может использовать в любой момент. Если раненый из-за тяжести состояния не может воспользоваться шприц-тюбиком сам, анальгетик при необходимости вводят в порядке взаимопомощи или первой медицинской помощи. На пункте первой врачебной помощи при соответствующих показаниях промедол или морфин целесообразнее вводить не подкожно или внутримышечно, а внутривенно. Используя наркотические анальгетики в очаге поражения и в передовых медицинских пунктах, нужно учитывать возможность кумуляции их. Вводимые подкожно растворы всасываются медленно, особенно на фоне стресса, крово-потери, охлаждения, сопровождающихся спазмом периферических сосудов. Это обусловливает и медленное проявление анальгетического эффекта, что, как показал опыт второй мировой войны, нередко побуждает медицинских работников к повторным введениям наркотических анальгетиков. В результате их общая доза оказывается значительно превышающей допустимую и на последующих этапах возникает опасность угнетения дыхания. Признано рациональным на этапе доврачебной и первой врачебной помощи введение анальгетика вместе с одним из транквилизаторов, в частности с диазепамом. Такое сочетание позволяет достигать желаемых обезболивающего и седативного эффектов относительно небольшими дозами. Помимо наркотических анальгетиков, в передовых медицинских пунктах с целью обезболивания предусмотрено использование анальгетических концентраций трихлорэтилена или метоксифлурана с помощью портативного устройства, выпускаемого отечественной промышленностью под названием «Трингал». Этот аналгезер после заправки его (10 мл) одним из упомянутых анестетиков в течение 1 ч создает во вдыхаемом через мундштук воздухе концентрацию анестетика, дающую значительный обезболивающий эффект. Особенно отчетливо он проявляется на фоне действия ранее введенной дозы промедола (20 мг) или морфина (10 мг) и диазепама (10 мг). «Трингал» рассчитан на применение его самими пострадавшими как в периоде пребывания их в медицинском пункте, так и во время эвакуации. Он может быть использован, начиная с пункта доврачебной медицинской помощи. В объем первой врачебной помощи раненым входит еще один важный метод обезболивания – блокада нервных путей области повреждения местными анестетиками. Она наиболее эффективна при ранениях и закрытых повреждениях конечностей и груди. Врачам воинских частей более доступна методика новокаиновой блокады, разработанная А.В. Вишневским (см. главу 18). По сравнению с двумя предыдущими способами обезболивания, т.е. введением анальгетика и применением аналгезера, блокада требует больше времени, поэтому при большом потоке пораженных возможность ее выполнения ограничена. На медицинских пунктах, предназначенных для оказания первой врачебной помощи, в боевых условиях могут возникать неотложные показания к выполнению некоторых простых в техническом отношении оперативных вмешательств. К такого рода операциям относятся веносекция, трахеостомия при угрозе асфиксии, пересечение кожного лоскута при неполном отрыве конечности, наложение лигатуры или зажима на сильно кровоточащий в ране сосуд и некоторые другие. Большинство этих вмешательств выполнимо под местным обезболиванием. Однако в отдельных случаях оказывается необходимой кратковременная общая анестезия. В Великую Отечественную войну для этой цели предназначались хлорэтил и гексенал. В настоящее время наиболее приемлемым общим анестетиком является кетамин. Преимущество его заключается в том, что методика проведения анестезии вполне доступна врачу и во время анестезии сохраняется адекватное спонтанное дыхание, а это в рассматриваемых условиях очень важно. Из медицинских пунктов частей раненые поступают в военно-полевые лечебные учреждения для оказания им квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Для квалифицированной помощи предназначены отдельные медицинские батальоны (ОМЕДБ) и отдельные медицинские отряды (ОМО), а для специализированной – госпитали. Все военно-полевые медицинские учреждения для лечения раненых имеют в штате отделение для оказания анестезиологической и реаниматологической помощи. В ОМЕДБ и ОМО это отделение называется отделением анестезиологии и реанимации. Оно представлено двумя врачами, семью медицинскими сестрами и двумя санитарами. При большом поступлении пораженных создают две бригады – анестезиологическую и реаниматологическую. Первая из них в составе одного врача и трех медицинских сестер работает в операционно-перевя-зочном блоке, проводя в основном общую анестезию. Она обеспечивает работу трех хирургических бригад: двух в операционной и одной в перевязочной. За сутки эта бригада способна провести 20-25 общих анестезий. Материальное ее оснащение включает два специальных комплекта (АН), каждый из которых позволяет провести без пополнения 20 общих анестезий. Бригада имеет в своем распоряжении четыре портативных аппарата ИН, два из которых («Наркон-2») находятся в комплекте АН с приданным им аппаратами ИВЛ «Пневмат-1». Два других аппарата ИН находятся вне комплектов. Операционная обеспечивается кислородом через систему кислородно-ингаляционной станции (КИС-2), входящую в оснащение отделения анестезиологии и реанимации. Непосредственная медикаментозная подготовка в полевых лечебных учреждениях аналогична проводимой в мирное время. Предназначаемые для нее средства предусмотрено вводить внутримышечно в предоперационной за 20-30 мин до поступления на операционный стол или внутривенно перед началом анестезии. При определении вида и метода анестезии анестезиолог, помимо исходного состояния раненого и характера операции, учитывает поток пораженных, нуждающихся в хирургической помощи. Из опыта прошлой войны известно, что расширение показаний к общей анестезии способствует увеличению пропускной способности операционных. Общая анестезия не только сокращает время, затрачиваемое хирургом на операцию под местным обезболиванием, но и создает оптимальные условия для его работы. Вот почему в Великую Отечественную войну при поступлении в медико-санитарные батальоны и передовые военно-полевые госпитали большого числа раненых, что обычно наблюдалось при крупных наступательных операциях, общая анестезия проводилась в 40– 50% случаев. Это происходило в условиях сравнительно примитивной техники наркотизации, в отсутствие врачей и среднего медицинского персонала, имеющих специальную подготовку. Естественно, что при современном уровне развития анестезиологии и предусмотренном штатно-организационном обеспечении анестезиологической помощи в военно-полевых лечебных учреждениях есть основания для установления широких показаний к общей анестезии. В ОМЕД и ОМО в зависимости от конкретных условий их деятельности она предположительно может быть проведена в 60-70% случаев. В военно-полевых условиях выбор средств для общей анестезии менее широкий, чем в анестезиологической практике мирного времени Тем не менее предусмотрено использование основных анестетиков. До недавнего времени главными средствами в табеле на военное время были ингаляционные анестетики (диэтиловый эфир, фторотан и закись азота), а из неингаляционных – лишь гексенал и тиопентал-натрий. Весь этот комплекс средств остается в арсенале военных анестезиологов. Он позволяет проводить анестезию в нескольких вариантах. Для больших хирургических вмешательств наиболее приемлема комбинированная анестезия с использованием барбитуратов для индукции анестезии и ингаляционных средств для поддержания ее. Можно применять как эндотрахеальный, так и масочный способы. Многие сравнительно небольшие хирургические вмешательства у раненых могут быть выполнены под анестезией закисью азота и фторотаном на фоне спонтанного дыхания. Появление в последние годы ряда новых неингаляцонных средств для общей анестезии способствовало тому, что несколько изменился подход к выбору ее методов при операциях у раненых. Оказались целесообразными некоторое ограничение применения ингаляционных анестетиков, особенно эфира, и более широкое использование неингаляционных средств. При больших операциях обнаружилось существенное преимущество нейролептаналгезии, а при непродолжительных вмешательствах хорошо зарекомендовала себя кетами-новая анестезия на фоне действия предварительно введенных диазепама или дроперидола. Положительные качества неингаляционной общей анестезии в условиях работы военно-полевых лечебных учреждений проявились прежде всего в простоте техники ее проведения, исключающей необходимость использования аппаратов ИН. Важно и то, что упаковка неингаляционных средств малогабаритна, допустимые сроки их хранения длительные, их легче транспортировать, чем ингаляционные анестетики. Однако наряду с отмеченными преимуществами неингаляционные методы анестезии имеют существенные для военно-полевых условий недостатки. Главные из них находят выражение в более вариабельной индивидуальной чувствительности к используемым средствам, проявлении остаточного побочного неблагоприятного их влияния, особенно на дыхание. Последнее при массовом поступлении пораженных может создавать трудности в связи с необходимостью внимательного контроля состояния оперированных в первые часы после анестезии. Именно поэтому пока нельзя отказываться полностью от ингаляционных анестетиков. Подключение их при длительных операциях позволяет снизить дозы неингаляционных средств и тем самым уменьшить опасность. Наиболее подходящей для этой цели является закись азота, а потому из всех ингаляционных анестетиков она занимает наиболее прочное положение в арсенале средств, предусматриваемых для общей анестезии в военно-полевых условиях. . При многих, в основном больших по объему, операциях у раненых показан эндотрахеальный метод общей анестезии. Однако относительная сложность последнего обусловила ограничение показаний к нему в военно-полевых лечебных учреждениях. Раньше предусматривалось достигать этого путем более широкого применения закиси азота и фторотана через маску. После введения в практику кетамина задача решается проще. Опыт показал, что под кетаминовой анестезией при спонтанном дыхании можно успешно производить у пострадавших с механической травмой многие операции, в том числе и значительные по объему. Дополнительное введение диазепама, дроперидола или некоторых других средств (в частности, пирацетама) позволяет почти полностью избежать связанных с остаточным действием кетамина психических расстройств в ближайшем послеоперационном периоде. Наряду с общей анестезией при операциях у раненых предусматривается широкое применение местного инфильтрационного и регионарного обезболивания. В общей сложности эти методы могут составить 40% и более по отношению ко всем операциям. Главным из них является инфильтрационная анестезия. Самые существенные преимущества ее перед другими методами – это простота техники, широкая доступность и сравнительная безопасность, что для военно-полевых лечебных учреждений не потеряло значения и в условиях предусмотренной в них в настоящее время специализированной анестезиологической помощи. В связи с этим большое значение имеет повышение эффективности местного обезболивания путем предварительного введения оперируемым определенных препаратов общего действия, в частности фентанила, дроперидола, диазепама, в дозах, не выключающих сознание и не угнетающих дыхание. Такая сочетанная анестезия обеспечивает успешное выполнение значительных по объему операций у раненых при минимальном участии анестезиолога. Методы регионарной анестезии (спинномозговая, проводниковая и внутрикостная) для передовых военно-полевых лечебных учреждений при массовом поступлении раненых мало приемлемы, так как они сравнительно сложны и требуют значительного времени. В госпиталях возможность их применения шире. Особенно это относится к эпидуральной анестезии, к которой могут быть установлены широкие показания при операциях на нижних конечностях, в области таза, на органах брюшной полости. Многие операции на конечностях можно с успехом выполнять под проводниковой анестезией. Условия работы и характер хирургической деятельности в передовых военно-полевых лечебных учреждениях (ОМЕДБ и ОМО) и в госпиталях различаются, что обусловливает и некоторые особенности обеспечения анестезиологической помощи в них. В ОМЕДБ и ОМО операции в основном предпринимаются по срочным и неотложным показаниям. Анестезию часто приходится проводить на фоне тяжелой кровопотери, шока, острой дыхательной недостаточности. Помимо анестезии, анестезиологи осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию во время пребывания раненых в операционно-перевязочном блоке. В случаях осложнений у послеоперационных больных анестезиологи нередко вынуждены отвлекаться для оказания реаниматологической помощи. Методы общей анестезии в передовых военно-полевых лечебных учреждениях в некоторой степени стандартизованы: в них более, чем в госпиталях, ограничен выбор фармакологических средств для проведения ее. Госпитали предназначены для оказания специализированной хирургической помощи, поэтому большинство их профилировано. Соответственно необходим и более дифференцированный подход к выбору методов анестезии. В зависимости от профиля госпиталя показания к общей и регионарной анестезии широко варьируют. Так, в госпиталях для раненных в голову она проводится в 35%, а в госпиталях для раненных в грудь и живот – более чем в 70% случаев. Здесь анестезиологи значительно реже встречаются с ранеными в состоянии шока и некомпенсированной кровопотери. Отделения анестезиологии и интенсивной терапии имеют в своем составе трансфузиолога и фельдшеров по переливанию крови, что в этом отношении значительно облегчает задачи анестезиологических бригад, работающих в операционных. В военно-полевых лечебных учреждениях, предназначенных для оказания как квалифицированной (ОМЕДБ, ОМО), так и специализированной (госпитали) хирургической помощи, анестезиологическое обеспечение операций и интенсивная терапия раненых тесно связаны. Организуемые при массовом поступлении раненых анестезиологические и реанимационные бригады работают в тесном сотрудничестве под общим руководством. Начальник отделения в зависимости от конкретных условий мобилизует основные силы на одном или другом участке работы. Непременным требованием является обеспечение возможности взаимозаменяемости как врачей, так и среднего медицинского персонала. Многое зависит от оперативности и слаженности в работе личного состава отделения.