Руководство по пользованию медициной

Заметки на полях

К сожалению, бывают накладки. Недавно привозят молодого мужчину в кардиогенном шоке, срочное восстановление кровотока в сердце – его единственный шанс. «Скорая» понимает, что не довезет больного и заворачивает к нам, хотя знает, что сейчас в операционной мы восстанавливаем кровообращение пациенту с окклюзией (закупоркой) артерии бедра. Вот вам выбор: жизнь одного или нога другого. А если это ваша нога? Вашего отца? Сына? Вот и я говорю, непросто… Тогда мы вывернулись, спасли и жизнь, и ногу, но про детали умолчу: там мы нарушили все, что можно было нарушить!

Отдельный вопрос – госпитализация хронических больных: гипертоников, сердечников, диабетиков, легочников. Как правило, это происходит так: живет человек с гипертонией, принимает таблетки, потом по каким-то причинам прекращает лечение, давление начинает «прыгать». Появляются головная боль, головокружение, тошнота. В поликлинике регистрируют высокое давление, и человека госпитализируют. Вместо того чтобы скорректировать лечение, распланировать его, помещают пациента в агрессивную среду больницы. А что в больнице могут сделать? Правильно – снизить давление. Только не постепенно, титрованием дозы лекарств и распределением их приема в течение дня, а введением инъекционно быстродействующих препаратов. Ну да: привезли с высоким АД, гипертоническим кризом, значит, надо срочно снижать, мы в больнице или где? Что категорически противоречит всем протоколам лечения: при гипертонических кризах артериальное давление быстро и сильно снижать нельзя, это может плохо закончиться. Многие ли помнят об этом? Регулярный прием правильно подобранных таблеток под регулярным наблюдением врача – залог профилактики осложнений.

То же можно сказать и про диабет. Все обострения диабета, подъемы уровня сахара, осложнения, комы – все это результат пренебрежения регулярным лечением. То есть какие-то таблетки принимают все, но вот целевые значения сахара крови и гликозилированного гемоглобина (больные знают, что это такое, должны знать!) мало кто достигает. Эти ошибки в амбулаторном ведении пациента лежат в основе обострений, которых вполне можно было бы избежать. Этот постулат относится ко всем хроническим болезням.

У меня в больнице есть 2 неврологических отделения. Одно скоропомощное, сосудистое. Инсульты, проходящие нарушения мозгового кровообращения, тромболизис, установка стентов и т. д. Другое – для несосудистой патологии: множественный склероз, проблемы с периферической нервной системой и т. д. Так вот основной контингент этого второго, несосудистого, отделения – больные с проблемами позвоночника, хроническими болями в спине, неясными головокружениями и т. д. Как вы думаете, места в каком отделении более дефицитны? Именно так, где несосудистая патология. Большинство этих больных вполне могли бы успешно лечиться амбулаторно, но неврологи поликлиник верят в капельницы сосудистых средств, устают от мало поддающихся лечению состояний пациентов и направляют их с глаз долой на госпитализацию. Кстати, именно это неврологическое отделение приносит больнице наибольший чистый доход от фонда обязательного медицинского страхования.

Некоторые острые болезни, которые мы традиционно привыкли лечить в условиях больницы, во всем мире чаще всего лечат амбулаторно. Например, воспаление легких. Показанием к госпитализации могут быть одышка, снижение концентрации кислорода в крови, падение артериального давления и все остальное в том же роде. Если этого нет, вполне можно принимать антибиотики дома.