Руководство по пользованию медициной

Заметки на полях

Часто мнение о пациенте и его проблемах можно составить уже по тому, как он входит в кабинет, садится и начинает рассказывать. Вот входит молодая стеснительная девушка, осторожно присаживается и достает из пакета пачку медицинских документов толщиной с «Войну и мир». Десять к одному, что сейчас будут жалобы на плохой желудок или боли в спине, позвоночнике или суставах. И все это окажется соматоформным расстройством, по-старому – психосоматикой (всем обязательно читать мою книжку «Призраки»). Если приходит молодой человек с такой пачкой документов и рентгенограмм, тут два варианта: или серьезная, трудно поддающаяся лечению болезнь или психосоматика. Последняя встречается на несколько порядков чаще.

Похожая ситуация, когда миловидная ухоженная женщина 40+ начинает со слов: «Доктор, только вы можете мне помочь, я совсем измучилась». Знаю, что почти наверняка речь пойдет о приступах сердцебиения, чувстве кома в груди, нехватки воздуха, озноба, головокружения вплоть до предобморочного состояния. Панические атаки, помноженные на гормональные изменения предмено-паузального периода. Перепробована масса лекарств, действительно плохое самочувствие, но вера в наличие реальной, но не диагностированной пока никем болезни не дает настроиться на принятие истинного положения вещей и попыток преодолеть его последствия.

Подтянутый мужчина средних лет с выправкой военного – будь настороже! Да, скорее всего, прислала на обследование жена либо тут кожные проблемы, но, если такой человек все же пришел к врачу, весьма вероятно, могут встретиться весьма серьезные заболевания, расслабляться нельзя!

Бабушка с палочкой: тут многое зависит от выражения лица и тона ее приветствия. Если лицо страдальческое, а голос дрожащий и слабый – тут скорее всего хронические боли по всему телу, неэффективное их лечение, наложенные на гипотиреоз, сниженную функцию щитовидной железы, или анемию из-за дефицита витамина В₁₂. (Расшифровываю: раз не смогли облегчить боли и посадили бабушку на банальный вольтарен или напроксен, то ни о гипотиреозе скорее всего не подумали, ни о нарушенном всасывании витамина В₁₂, ни о лечении остеопороза.) Если же бабушка спокойно садится, улыбается, извиняется, что замешкалась, ставя сумочку, будь внимательным! Речь пойдет о довольно серьезной и комплексной проблеме: давнем диабете, гипертонии, легочном или почечном заболевании. И тут большой шанс, что ты реально сможешь помочь: пациентка не может не находиться на постоянном лечении, а мне еще не приходилось видеть «мультидисциплинарное» лечение, которое не требовало бы коррекции. Видно, что такая пациентка привыкла ходить по консультациям, что уровень участковой поликлиники давно пройден, а раз не демонстрирует боль и страдание, значит, проблема серьезная.

Опять мужчина под 50, тучный, бодрый, больше пришел на доктора с экрана воочию посмотреть. Все у него хорошо, по врачам ходить не любит, да и незачем, спина вот болит иногда и жировик, будь он неладен, надо его убирать? Вот тут простор для деятельности: от сочетания факторов риска (повышенные холестерин, глюкоза, мочевая кислота, ферменты печени) до развернутой, но дремлющей до поры болезни. Шанс, что что-то такое будет, – 5: 1!