Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

1) заметные постоянные или периодические трудности с проникновением, в том числе из-за непроизвольного сокращения или напряжения мышц тазового дна во время попытки проникновения;

2) выраженная и постоянная или рецидивирующая вульвовагинальная или тазовая боль при проникновении;

3) выраженный и постоянный или рецидивирующий страх или беспокойство по поводу вульвовагинальной или тазовой боли в ожидании, во время или в результате проникновения. Симптомы рецидивируют во время половых взаимодействий, вовлекающих или потенциально вовлекающих проникновение, несмотря на адекватное сексуальное влечение и стимуляцию. Они не обусловлены полностью медицинским состоянием, которое неблагоприятно воздействует на область таза и приводит к страху генитальной травмы и/или боли при проникновении, или психическим расстройством. Они не объясняются полностью недостаточным выделением влагалищной смазки или изменениями в постменопаузе/возрасте и связаны с клинически значимым дистрессом.

Болезненность в начале полового акта нередко связана с чрезмерной стыдливостью, боязнью мужских половых органов и страхом проникновения, вызывающим сужение входа во влагалище. Расстройство может развиться после болезненной дефлорации, насилия или стремительного полового акта без прелюдии, полового акта при наличии гинекологической патологии и т. п.

У возбудимых женщин часто после полового акта без оргазма возникают боли внизу живота из-за сохраняющегося переполнения кровью половых органов и малого таза. Не разрядившееся напряжение вызывает головную боль, бессонницу, раздражительность. Повторение половых актов, не завершающихся оргазмом, приводит у них к развитию невротических расстройств и конфликту с партнером. В некоторых случаях указанная реакция соматизируется, в результате уменьшается выделение смазки, возникают неприятные ощущения и боли при коитусе из-за сухости половых органов. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями и используются для перенесения своих негативных чувств на партнера.

Боли могут быть ноющие, режущие стреляющие, колющие, «как мечом пронизывающие тело». Локализуются они чаще всего в области влагалища и нижней части живота, реже в области наружных половых органов. Появляются обычно в связи с половым актом и могут сочетаться с чувством тошноты, «замиранием всего тела», стонами и экспрессивными движениями.

Подобные состояния чаще наблюдаются у молодых демонстративных, внушаемых женщин, которые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипулируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно эмоционально, с многочисленными деталями. Избегая вагинального секса, пациентки увеличивают период предварительных ласк, стремясь получить оргазм внекоитальным путем в рамках платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной сфере.

Эффективным способом лечения является систематическая десенсибилизация с постепенным увеличением индивидуально подобранных, сначала воображаемых, а затем реальных сексуальных ситуаций, вызывающих тревогу. Сначала составляют иерархию фобогенных ситуаций от максимально до минимально выраженной: половой акт, введение члена, раздвигание ног, стимуляция клитора, петтинг, красноречивый взгляд, ласки груди, раздевание, объятия и поцелуи, вхождение в ванную комнату, ванная комната, эротические намеки. Затем обучают пациентку мышечной релаксации по Джекобсону, чтобы она в состоянии расслабления представляла себе ситуации, начиная с низа иерархии.

Уровень испытываемой во время упражнения тревоги должен быть достаточно выраженным, чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция изменяется на нейтральную, затем с помощью внушения и самовнушения – на позитивную. Это упражнение пациентка делает сначала вместе с терапевтом, затем она повторяет его самостоятельно и, наконец, вместе с партнером. После того как пациентка сможет участвовать в очередной ситуации, не испытывая при этом страха, переходите к следующей.

Клиническая иллюстрация

Женщина 25 лет обратилась с жалобами боли внизу живота, возникающие в ситуации ожидания близости. Боли появились с 14 лет, когда начала половую жизнь, «чтобы не отставать от сверстниц и не потерять парня». Имеет многочисленных сексуальных партнеров с целью повысить самооценку. Последние два года стали появляться кистозные образования на половых органах, во время их оперативного удаления испытывала мазохистское удовлетворение. Готовится к операции по удалению кисты матки, хотела бы «вообще удалить матку». Во время очередного болевого приступа настояла на диагностической операции, на которой было отвергнуто подозрение на воспаление придатков и пациентке предложили обратиться к психиатру.