Шум. Несовершенство человеческих суждений

Выгоды данного подхода очевидны, если рассматривать проблему в разрезе простых прогностических моделей, о которых мы рассказывали в главе 9. Клинический специалист, дающий оценку состоянию новорожденного, опирается на несколько подсказок прогнозного характера. Здесь и может сработать эффект ситуативного шума: имеет значение и день недели, и настроение врача, который, в зависимости от данных факторов, придаст значение менее важному сигналу или проигнорирует действительно значимый признак. Шкала «Апгар» обращает внимание доктора на пять признаков, важность которых доказана эмпирически. Далее врач переходит к четкой трактовке каждого из показателей, что значительно упрощает суждение по каждому ключевому критерию, снижая уровень шума. На последнем этапе методика подскажет, как механически взвесить каждый из показателей с тем, чтобы сформулировать окончательное суждение. Если бы не заложенный в программе порядок, клинические специалисты расходились бы во мнениях относительно значимости того или иного сигнала. Итак, в данном случае шум снижается за счет сосредоточенности на важнейших индикаторах, упрощения модели прогноза и механического обобщения.

Аналогичный подход используют во многих сферах медицины. Наглядным примером мы считаем шкалу Сентора, помогающую врачу диагностировать стрептококковый фарингит. Данный метод предусматривает присвоение балла каждому симптому или клиническому признаку. Название шкалы на английском языке также является акронимом имени его создателя («отсутствие кашля», «наличие экссудата», «болезненность и увеличение шейных лимфатических узлов», «температура тела выше 38 градусов»). В зависимости от количества набранных баллов, в целях исключения стрептококкового фарингита может быть рекомендован мазок из горла. Оценка и подсчет количества набранных баллов по данной шкале – действия относительно³²⁷ однозначные, что способствует существенному снижению количества пациентов, направляемых на совершенно не нужные им анализы. Исключаются и ошибки при назначении лекарственных препаратов.

Аналогично развиваются и методические рекомендации по диагностике рака молочной железы. В данном случае врачу помогает «Система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы» (BI-RADS), снижая уровень шума при интерпретации маммограмм. Проводилось исследование, позволившее выяснить, что BI-RADS³²⁸ увеличивает степень межэкспертного согласия. Таким образом, методические рекомендации эффективно устраняют шумовые помехи в области, для которой характерен существенный разброс мнений. Неоднократные (и вполне успешные) попытки применения методических рекомендаций отмечены также в патологической анатомии³²⁹.

Психиатрия – удручающий пример

Психиатрия – наглядный пример сильнейшего воздействия шума. Обследуя одного и того же пациента с использованием различных критериев диагностики, психиатры нередко расходятся во мнениях. Именно по этой причине подавление шума³³⁰ стало одним из главных приоритетов сообщества врачей-психиатров еще с 1940-х годов. Мы с вами убедимся в том, что, несмотря на постоянное совершенствование в этом направлении, методические рекомендации приносят весьма скромный эффект.

В 1964 году проводилось исследование, в котором участвовали 91 пациент³³¹ и десять опытных психиатров. В итоге выяснилось, что вероятность согласия двух специалистов составляет лишь 57 %. Вспомним и более ранний эксперимент, охвативший 426 пациентов муниципальных больниц, которых независимо друг от друга обследовали два психиатра. Тогда процент согласия в диагностике разновидности заболевания был отмечен всего лишь в половине случаев. Исследование, проведенное еще раньше (153 амбулаторных пациента), выявило 54 % межэкспертного согласия. Конкретный источник шума в ходе данных экспериментов обнаружить так и не удалось. Интересный факт: установлено, что некоторые психиатры регулярно склонялись к одним и тем же диагнозам, – например, одни врачи из раза в раз определяли депрессию, другие же упорно диагностировали у пациентов тревожные состояния.

Продвигаясь дальше, мы убедимся, что уровень шума в психиатрии продолжает находиться на высокой отметке. В чем причина? Специалисты затрудняются дать однозначный ответ (то есть даже в самих объяснениях феномена содержится немало шума). Наверняка одним из факторов является большое количество диагностических категорий. В попытках³³² добраться до сути проблемы исследователи просили одного из психиатров провести беседу с пациентом. Через некоторое время с аналогичной просьбой обращались ко второму специалисту. Затем врачи общались между собой и, если не удавалось прийти к единому мнению, обсуждали причину разногласий.