Шум. Несовершенство человеческих суждений

Уровень межэкспертной надежности обычно измеряют методами каппа-статистики²⁹⁹. Чем выше число каппа, тем меньше шума. Значение каппы на уровне единицы говорит о единодушном совпадении мнений; значение «0», пожалуй, может возникнуть лишь в обезьяньей стае при попытке поставить диагноз метанием дротиков в соответствующую мишень. В некоторых областях медицинской диагностики надежность, измеряемая данным коэффициентом, определяется как «слабая» или «ничтожная», что свидетельствует о высоком содержании шума. Нередко степень надежности классифицируется как «удовлетворительная». Подобная оценка, безусловно, выше и все же говорит о значительном шумовом фоне. При ответе на важнейший вопрос о наиболее значимых примерах взаимодействия лекарственных препаратов³⁰⁰ врачи общей практики, рассматривая комбинации сотни произвольно выбранных лекарств, показали «ничтожную» степень согласованности. Для нас, сторонних наблюдателей, а также для многих врачей диагностика заболеваний почек представляется относительно несложной. И все же нефрологи, оценивая результаты обычных анализов, сдаваемых при почечной недостаточности, демонстрируют в своих суждениях³⁰¹ колебания согласованности от «слабой» до «умеренной».

В одном из исследований проводился эксперимент по определению злокачественности поражения молочной железы³⁰². Результаты свидетельствуют об «удовлетворительной» степени согласия между специалистами. При диагностике пролиферирующего поражения молочной железы³⁰³ степень согласия осталась без изменения. Точно такой же итог мы видим при оценке врачебным персоналом картины МРТ-исследования по поводу определения стадии спинального стеноза³⁰⁴. Данные результаты заслуживают внимания. Как мы уже упоминали, в некоторых сферах медицины уровень шума чрезвычайно низок, однако в технически сложных областях это далеко не так. Если пациента обследуют по подозрению на серьезное заболевание (например на предмет рака), процесс постановки диагноза превращается в своеобразную лотерею. Все зависит от того, к какому врачу вы попадете на прием.

Рассмотрим выводы некоторых исследований, описанных в литературе. Возьмем те из них, что проводились в областях, где уровень шума особенно высок. Мы оцениваем данные результаты отнюдь не с целью сделать авторитетное заявление о текущем состоянии сложившейся врачебной практики (кстати, эволюция и рост эффективности налицо и в этих отраслях медицины). Наша задача – получить общее представление о степени распространения шумовых помех как в недавнем прошлом, так и в настоящем.

1. Заболевания сердца – основная причина³⁰⁵ как мужской, так и женской смертности в Соединенных Штатах. Коронарография – главный способ исследования в кардиологии – применяется, чтобы оценить степень закупорки сердечных артерий и при острой, и при хронической форме болезни. В хронических случаях, когда пациент периодически испытывает боли в грудной клетке, при закупорке 70 и более процентов одной или нескольких артерий часто прибегают к шунтированию. Однако при изучении коронарограмм зарегистрирован существенный разброс мнений специалистов; значит, имеется риск назначения ненужной пациенту процедуры. Исследования, проводившиеся много лет назад, выявили, что в тридцати одном случае из ста³⁰⁶ врачи не могут прийти к единодушному мнению относительно степени закупорки крупного кровеносного сосуда. Кардиологи отдают себе отчет, что вариативность в интерпретации коронарограмм существует, принимают разнообразные корректирующие меры, и все же на сегодняшний день радикального решения проблемы не найдено.

2. Под эндометриозом мы понимаем нарушения, при которых ткань, выстилающая внутреннюю сторону матки, прорастает наружу. Заболевание достаточно болезненно и порой приводит к бесплодию. Для диагностики эндометриоза часто используют лапароскопию, когда маленькая камера вводится хирургическим путем в тело пациентки. Цифровую картинку, полученную при обследовании трех больных, показали 108 хирургам-гинекологам. У двух пациенток диагностировали эндометриоз различной степени тяжести, у третьей женщины заболевания не выявили. Хирургов попросили выразить мнение по поводу количества и расположения очагов эндометриоза. Разброс суждений оказался значительным³⁰⁷; точки зрения относительно масштаба и места поражения коррелировали очень слабо.