Шум. Несовершенство человеческих суждений

Многие из нас в курсе, что врачи в процессе вынесения профессионального суждения не застрахованы от шума; значит, не исключены ошибки. Поэтому пациентам обычно советуют получить второе мнение²⁹³ – это общепринятый подход. В некоторых больницах второе мнение даже является обязательной практикой. Если второе мнение отличается от первого – значит, мы столкнулись с шумом. Правда, в подобных случаях не всегда понятно, который из врачей в итоге прав. Некоторые пациенты (в том числе и наш Пол) поражаются, понимая, насколько мнение второго врача отличается от диагноза первого. Впрочем, само наличие шума в медицине нас удивлять не должно; проблема в его количестве.

Цель данной главы – разобраться в этом заявлении и описать некоторые подходы к снижению шумовых помех в медицине. Сосредоточимся на одной из стратегий гигиены принятия решений, а именно на развитии методических рекомендаций по диагностике. Мы прекрасно знаем, что о шуме в профессии медработника запросто можно написать целую книгу, включив в нее несколько глав о том, какие меры принимают врачи, медсестры и целые больницы для исправления ситуации. Отметим, что шум в медицине не ограничивается лишь процессом диагностики заболеваний, на котором мы сейчас остановимся. Шум проявляется и в процессе лечения; по этому поводу также существует обширная литература. Если пациент испытывает дискомфорт в области сердца, заключения врачей, назначающих лечение, пугающе варьируют относительно препаратов и методов хирургического вмешательства. Порой доктора расходятся во мнениях, требуется ли операция в принципе. Уже более двадцати лет существует проект «Дартмутский атлас»²⁹⁴, фиксирующий вопиющие расхождения в распределении и использовании медицинских ресурсов в Соединенных Штатах. Подобные недочеты отмечены²⁹⁵ почти во всех странах мира. Наша цель, однако, состоит в кратком исследовании шума, присутствующего именно в медицинской диагностике. Полагаем, что данный пример вполне показателен.

Общий обзор

Шуму в медицине посвящено огромное количество книг. В основном эти труды описывают эмпирические исследования шумовых помех, однако есть немало литературы, содержащей рекомендации. Люди, работающие в системе здравоохранения, находятся в постоянном поиске стратегий снижения шума, которые принимают разнообразные формы и являются настоящим кладезем идей, достойных применения в иных отраслях.

Что такое шум в медицине? Бывает, что один врач явно прав, другой же наверняка ошибается (возможно, проявляется когнитивное искажение). Вполне предсказуемо, что огромную роль играет мастерство. Почитайте, как описывают картину пневмонии разные рентгенологи²⁹⁶, и вы обнаружите значительный шумовой фон. Частично он вызван разницей в компетентности. Более конкретно «разницей в профессионализме объясняется 44 % расхождений в диагностических решениях». Из этого следует, что «политика повышения уровня знаний может дать лучшие результаты, нежели методические рекомендации». В медицине, как, впрочем, и везде, обучение²⁹⁷ и отбор являются решающими факторами, которые снижают вероятность ошибок, устраняя как смещение, так и шумовые помехи.

Специалисты, занятые в ряде областей медицины (например, рентгенологи и патологоанатомы), прекрасно знают о наличии шума в профессии. Рентгенологи, например, называют²⁹⁸ разброс мнений при диагностике «ахиллесовой пятой». Да, в патологической анатомии и рентгенологии шум привлекает повышенное внимание. В чем причина? Либо уровень шума в данных областях и вправду настолько высок, либо его просто-напросто легче зарегистрировать. Ответа нет, но мы подозреваем, что причина кроется именно в легкости выявления. Рентгенология предоставляет все возможности для проведения простых и понятных тестов. Например, всегда можно вернуться к рентгеновским снимкам и пересмотреть ранее вынесенное суждение.