Шум. Несовершенство человеческих суждений

3. Туберкулез – одна из самых распространенных и смертельно опасных болезней: только в 2016 году им заразилось более 10 миллионов человек, из которых 2 миллиона умерли. Признанным способом выявления туберкулеза остается флюорография – обследование легких на предмет каверн, связанных с деятельностью палочки Коха. Вариативность диагностики туберкулеза отмечается уже на протяжении 75 лет. За последние десятилетия методы диагностики совершенствуются, и все же последние исследования выявляют значительный разброс мнений³⁰⁸; степень межэкспертного согласия варьирует от «умеренной» до «удовлетворительной». Точки зрения рентгенологов разных стран³⁰⁹ на диагностику туберкулеза также имеют отличия.

4. Межэкспертное согласие специалистов при исследовании поражений кожи с целью исключения меланомы – одной из самых опасных разновидностей рака кожи – дотянуло лишь до оценки «умеренно». Восемь специалистов лабораторной диагностики, рассматривавшие³¹⁰ результаты анализов, лишь в 62 % случаев приходили к единогласному выводу (либо имели разночтения не более чем по одному из параметров оценки). Еще один эксперимент, проведенный в онкологическом центре³¹¹, показал, что точность определения меланомы составляет лишь 64 %; следовательно, врачи ставили неверный диагноз в одном из трех случаев. В ходе другого исследования выяснилось, что в тридцати шести случаях из ста дерматологи Нью-Йоркского университета не сумели определить меланому по результатам биопсии. Авторы исследования пришли к выводу³¹², что «неспособность клинических специалистов четко диагностировать меланому имеет печальные последствия для жизни пациентов, страдающих смертельно опасным заболеванием».

5. Подвержены вариативности и суждения рентгенологов относительно рака молочной железы. Обширное исследование показало, что количество ложноотрицательных диагнозов по результатам изучения маммограмм у разных специалистов колеблется от 0 % (то есть рентгенолог неизменно правильно ставит диагноз) до величины, превышающей 50 % (рентгенолог дает неверную оценку более чем в половине случаев). Сходным образом варьируют и ложноположительные диагнозы³¹³: от величины менее 1 % до 64 % (то есть два раза из трех рентгенолог говорит, что маммограмма свидетельствует о раке, когда злокачественного образования и в помине нет). Наличие ложных положительных и отрицательных диагнозов, поставленных различными специалистами, свидетельствует о наличии шумового фона.

Упомянутые нами случаи межэкспертного шума доминируют в результатах исследований, однако встречаются случаи и шума ситуативного. Рентгенологи порой меняют³¹⁴ свою точку зрения при повторном просмотре снимка (хотя подобное явление отмечается реже, чем несогласие с оценкой коллеги). Оценивая степень закупорки сосуда на коронарограмме³¹⁵, двадцать два кардиолога не могут прийти к внутреннему согласию минимум в 63 и максимум в 92 случаях из 100. В тех областях, где критерии диагностики определены расплывчато³¹⁶ и диагноз требует сложного суждения, межэкспертная надежность показывает весьма скромные результаты.

Исследование, упомянутое в предыдущем абзаце, не предлагает однозначного объяснения подобного уровня ситуативного шума. Однако другой эксперимент (в котором, правда, проблемы диагностики не фигурируют)³¹⁷ выявил вполне банальный источник ситуативного шума в медицине. Этот вывод следует держать в уме как пациентам, так и врачам. Итак, медики в подавляющем большинстве проявляют склонность к назначению исследований на онкологию по утрам и гораздо реже делают это после обеда. В ходе наблюдения за большим количеством специалистов выяснилось, что направления на исследования по поводу рака молочной железы и кишечника чаще всего выдают в 8:00 (в 63,7 % случаев). К 11:00 доля таких назначений снижается до 48,7 %, вновь повышаясь до 56,2 % к полудню, а затем вновь падает до 47,8 % к 17:00. Таким образом, пациенты, попадающие на прием в районе обеда и позже, получат подобное направление (между прочим, упомянутое в методических рекомендациях) с меньшей вероятностью, чем с утра.

Как объяснить подобный результат? Один из возможных ответов: врач неизбежно начинает выбиваться из графика после работы с несколькими пациентами со сложной симптоматикой, которые отнимают у него более двадцати минут стандартного приема. Мы уже говорили в главе 7 о немаловажной роли таких механизмов возникновения ситуативного шума, как стресс и усталость; похоже, что они срабатывают и здесь. Пытаясь войти в график, доктор сокращает время беседы с очередным пациентом, пропуская рассказ о профилактических мерах. Любопытный пример ситуативного шума: в конце смены клинический специалист реже и менее тщательно моет руки – вот и еще одно доказательство той роли³¹⁸, которую играет усталость. Даже в такой несложной процедуре мы наблюдаем воздействие шума.

Значение методических рекомендаций: снижение шума в медицине