СИБР (хирургическое лечение и профилактика)

Прямым доказательством возникновения СИБР при несостоятельности баугиниевой заслонки (НБЗ) является опыт Larry S. Miller (2012). В клиническом эксперименте автор моделировал недостаточность илеоцекального клапана, путем заведения 4-х просветного зонда за губы баугиниевой заслонки в направлении подвздошной кишки 19 здоровым волонтерам при проведении колоноскопии. Через 1 месяц после манипуляции с помощью водородного дыхательного теста у всех исследуемых выявлен синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки. Таким образом, фактически разрушив баугиниевую заслонку, автор добился возникновения СИБР у волонтеров.

Bures J. (2010) указывает на повышенные риски рецидива СИБР связанные с пожилым возрастом (ОР=1,1) и аппендэктомией в анамнезе (ОР=5,9). По данным Elphick D. A. (2005) распространенность СИБР повышается с возрастом (приблизительно 50 % у людей старше 75 лет). Он связывает это с прогрессивным разрушением более чем одного из защитных механизмов. В частности, уменьшение секреции желудочного сока и нарушение кишечной моторики являются общим для пожилых людей.

По нашим данным (Мартынов В. Л., 2006, 2011, 2013) проведение классической аппендэктомии, а также проведение аппендэктомии с техническими трудностями и аппендэктомии в условиях осложненного течения острого аппендицита практически всегда приводит к несостоятельности баугиниевой заслонки. Факт интимной анатомической и функциональной близости клапанных структур илеоцекального перехода и аппендикса неоспорим. Аппендэктомия анатомически и функционально разрушает эти связи, и приводит к развитию вторичной приобретенной НБЗ. Формирующийся цекоилеальный рефлюкс способствует развитию и персистированию дистального СИБР. Однако, послеоперационное гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков у пациентов оперированных по поводу НБЗ в 87 % случаев определяет признаки хронического аппендицита. В связи с этим, открытым остается вопрос о первичности хронического аппендицита по отношению к недостаточности илеоцекального клапана.

Диагностика СИБР. В настоящее время нет международных рекомендаций по диагностике СИБР, кроме того, нет единого мнения по выбору оптимального диагностического теста (Кучерявый Ю. А., 2010).

Можно думать о наличии синдрома контаминации тонкой кишки на основании данных анамнеза (операции, основное заболевание, антибиотикотерапия) и клинической картины. Далее при помощи методов инструментальной диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, УЗИ и др.) подтверждают наличие нарушений органов и систем, способствующих развитию синдрома избыточного бактериального роста. Следующей задачей становиться подтверждение факта избыточного бактериального роста.

Quera R. (2005) приводит сгруппированные данные по информативности методов диагностики СИБР (табл. 1).

Таблица 1

Диагностическая ценность методов выявления СИБР

Методики определения дисбиоза кишечника можно разделить на 2 большие группы: прямые и непрямые методы:

К прямым (микробиологическим) методикам относятся:

1. Интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и дальнейшим бактериологическим исследованием;

2. Интраоперационный забор содержимого тонкой кишки;

3. Бактериологическое исследование кала.

«Золотым стандартом» диагностики СИБР считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду (Кучерявый Ю. А., 2010; Авдеев В., 2010; Ардатская М. Д., 2011; Плотникова Е. Ю., 2013; Gabrielli, M., 2013; Маевская Е.а., 2013; Malik B. A., 2011).

Преимущества метода:

1. Позволяет высоко достоверно выявить исследуемый синдром;

2. Определяет степень тяжести СИБР;

3. Выявляет вид контаминирующих бактерий (внутрипросветная флора) и установливает их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Недостатки метода:

1. Чрезмерная инвазивность, не идущая ни в какое сравнение со значимостью получаемых результатов;

2. Интестиноскопия требует проведения общей анестезии;

3. Необходимость в наличии двухбаллонного интестиноскопа;

4. Высокие требования к квалификации врача-эндоскописта;

5. Наличие мощной бактериологической службы с возможностью культивирования не только аэробов, но и анаэробов;

6. Тщательность выполнения алгоритма метода на всех этапах от забора материала до посева на среды и интерпретации полученных данных;

7. Длительный период ожидания результата – от 3–5 до 10 дней и более (в зависимости от получаемой культуры, скорости роста, возможности идентификации и проведения тестов по определению чувствительности к антибактериальным препаратам);

8. Недосягаемость дистальных отделов тонкой кишки и очагов бактериального роста при дивертикулитах, послеоперационных анатомических изменениях;

9. Высокий риск обсеменения оральной флорой интестиноскопа при заборе материала;

10. Высокая совокупная стоимость метода.