Системная реабилитология

Особый вид саногенетических тканевых программ реализуется организмом при повреждении сосудистой стенки: разрывы, слущивание эпителия, некроз базальной мембраны. Этот процесс может привести к непрограммируемому выходу из сосуда в ткань как жидкой, так и твердой части крови. Это явление называется тканевым кровотечением или кровоизлиянием. Комплекс саногенетических механизмов, противодействующих тканевому кровотечению, называется системой тканевого гемостаза. Задача системы гемостаза — остановка кровотечения и восстановление целостности сосудистой стенки. Частью саногенетической программы тканевого гемостаза является подпрограмма свертывания крови, но главным результатом является тромбоз — прижизненное местное образование в сосуде плотного конгломерата из стабилизированного фибрина и форменных элементов крови. Тромбоз — результат работы всей системы гемостаза, а свертывание крови — только ее часть. Тромбоз — саногенетический процесс, позволяющий минимизировать последствия кровотечения. Однако если он избыточен (утратил свой местный ограниченный характер), он может стать причиной нового повреждения и патологии.

Выделяют три основных звена реализации саногенетической программы тканевого гемостаза:

— Сосудистое звено (спазм поврежденного сосуда и запуск тромбообразования и свертывания). Спазм поврежденного сосуда в самом начале может иметь нейрогенный генез (сипатомиметическая реакция), но в дальнейшем он обеспечивается выработкой поврежденным эндотелием эндотелина — местного вазоконстриктора. Кроме того, поврежденный эндотелий блокирует преобразование сигналов кининов, серотонина, дериватов АТФ (аденозин), тромбоксанов, ацетилхолина, катехоламинов на выработку сосудорасширяющего нитрооксида. Определенное значение в организации вазоспазма играют синтезированные поврежденными клетками тромбоксаны и лейкотриены, а также вышедшие из разрушенных тромбоцитов и синтезированные апудоцитами нейропептиды вазоспастического действия (нейропептидY).

— Клеточное (тромбоцитарно-лейкоцитарное) звено образовывает клеточный конгломерат (белый тромб) в результате адгезии и агрегации тромбоцитов. Этот процесс активируется выработкой подэндотелиальными клетками молекулярного активатора адгезии, а также стимуляторов фибринообразования при воздействии на них цитокинов, кининов и тромбина (высвобождаются при повреждении).

— Фибриновое звено (собственно система свертывания) — каскадная ферментативная продукция фибрина (красный тромб).

Все три звена запускаются в момент нарушения целостности сосуда согласованно и одновременно, хотя могут работать и самостоятельно. Все три звена способствуют работе друг друга. Главным триггером служит контакт крови с поврежденной стенкой сосуда.

Система гемостаза дополняется другой саногенетической программой — системой антигемостаза. Она также состоит из трех звеньев:

— Тромборезистентность сосудистой стенки обеспечивается фибриновой выстилкой эндотелия сосуда, которая предохраняет активацию контактной системы плазмы и препятствует осаждению тромбоцитов на эндотелии. Интактный эндотелий вырабатывает антикоагулянтные и антиагрегантные белки: тромбомодулин, протеин S, тканевой активатор плазминогена, а также простациклин — основной антикоагулянт и антиагрегант сосудистой стенки. Гепарин, вырабатываемый околокапиллярными тучными клетками, проявляет высокую тромбосвязывающую активность. Кроме того, он ингибирует выработку тканевого тромбопластина.

— Антитромботические факторы и кофакторы тромбоцитов и лейкоцитов.

— Система плазменных факторов фибринолиза — каскадное производство факторов фибринолиза. Два последних звена хорошо описаны в учебниках физиологии и патофизиологии и поэтому здесь подробно не разбираются.

Динамический баланс этих двух противоположных систем (гемостаза и антигемостаза) с небольшим перевесом последней в интактном сосуде обеспечивает локальный характер тромбоза и ограничение каскадных процессов гемостаза зоной повреждения. Стойкое преобладание системы гемостаза над системой антигемостаза приводит к тромбофилетическому синдрому — обильному формированию тромбов. Преобладание системы антигемостаза — к геморрагическому синдрому и склонности к кровотечениям. Утрата локальности и ограниченности этих процессов может привести к циклической реализации их во всей сосудистой системе (тромбогеморрагический синдром).