Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

В принятии подобных решений важную роль также играет то, когда подписываются документы или формулируются предпочтения. Пациент, который только что покинул больницу, скорее всего, не захочет интенсивных мер, однако через полгода это отношение меняется на противоположное[429]. Также очень важно то, насколько хорошо человек понимает свое заболевание и связанный с ним прогноз. Болезни вроде рака более предсказуемы, поскольку чаще всего развиваются линейным образом с небольшими вариациями. Следовательно, пациент с метастазирующим раком легких знает, что ему или ей осталось жить в лучшем случае несколько месяцев, и эта информация чрезвычайно важна для принятия решения о типе медицинского ухода. В противоположность этому пациент, у которого диагностировано терминальное заболевание почек, любое заболевание сердца или легких, а также большинство других неонкологических состояний, располагает лишь ограниченным объемом информации, помогающей спрогнозировать течение болезни, а также вероятную продолжительность его жизни в сложившихся обстоятельствах.

Ключевое значение при принятии таких решений имеет еще и то, как информация подается больному. Обычно источником сведений, которые пациент использует при составлении завещания о жизни, является врач, и то, как он преподносит их в разговоре, может повлиять на то, какой выбор сделает пациент. Когда врач называет инкапсулированную карциному молочного протока (самую раннюю стадию рака молочной железы) неинвазивным раком, а не, скажем, новообразованием молочной железы, пациенты с гораздо большей вероятностью выберут хирургическое удаление[430]. То, как врачи представляют данные статистики — используют ли они процент благоприятных или неблагоприятных исходов, описывают ли краткосрочные или долгосрочные эффекты, а также насколько углубляются в детали, может также предопределить, к чему склонятся пациенты. До четырех из пяти пациентов меняют свое мнение, если информация подана по-другому[431].

У врачей не всегда получается разговор с пациентами на эти трудные темы. Много раз мне приходилось испытывать страшную неловкость из-за того, как мой коллега описывал пациенту деликатную ситуацию. По правде говоря, у врачей хорошо выходит обсуждать действительно катастрофические и совершенно безобидные случаи. Однако определенность — это редкость в медицине, и потому она не характерна для большинства ситуаций, с которыми мы сталкиваемся в реальности. Беда в том, что как раз тонкости врачам не всегда силам, и это, вероятно, можно понять. Нюансы и оттенки трудно передать, особенно если мы имеем дело с гипотетическими рассуждениями.

Наиболее важным фактором, определяющим исход разговора между врачом и его пациентом, я бы, пожалуй, назвал самочувствие второго. Здоровые люди с меньшей вероятностью воспримут подобные разговоры всерьез, в отличие от тех, для кого смерть стала вполне реальной перспективой. Когда я спрашиваю молодых здоровых пациентов, думали ли они когда-нибудь о процессе умирания, я знаю, что большинство людей, которые никогда близко не сталкивались с современной смертью, плохо ее представляют. Я также знаю, что любое решение, к которому приходит пациент, не является окончательным и может быть изменено. В одном опросе пациентов, которые ранее подписали завещание о жизни и выбрали при этом полный объем оказываемой медицинской помощи, лишь 43 % хотели аналогичного ухода, когда им задавали тот же вопрос два года спустя[432].

Конечно, чтобы усвоить это, мне необязательно было читать научные журналы. Многое заставляет людей снова задуматься о том, как бы они хотели умереть. Новый диагноз, новая госпитализация, успешный курс химиотерапии, безусловно, могут изменить настрой пациента, однако существуют и другие факторы, менее очевидные, но отнюдь не редкие в моей практике. Наблюдение за тем, как болеет и страдает близкий человек, ожидание важного события (свадьбы или рождения внука), шанс добиться важной цели — все это может влиять на предпочтения пациентов. Это влияние настолько сильно, что в одной из больниц, где я работал, предварительные медицинские распоряжения даже не вносились в электронную медицинскую карту пациента: что, если он не хотел применения чрезвычайных мер в день последней госпитализации, но с тех пор передумал? Вполне возможно, что пациенту не окажут ту помощь, которой он хочет, поскольку врач сделает ошибочные выводы из пожеланий, высказанных человеком в совершенно иных обстоятельствах.

К недостаткам завещаний о жизни также можно отнести то, что их формулировки либо слишком расплывчаты, либо слишком конкретны. Нью-Йоркская ассоциация адвокатов опубликовала в качестве наглядного примера следующий текст: