Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Имея дело с критически больным пациентом, неспособным высказать свое мнение, не оставившим завещания о жизни и не назначившим представителя, большинство врачей обычно принимают решение самостоятельно или советуются с коллегами. На первый взгляд, это не самый плохой выход: каждый пациент уникален и по-своему сложен и никто в этот момент не знает его лучше лечащего врача. Доктора также долго изучают биоэтику и отлично знакомы с проблемами, возникающими у пациентов на пороге смерти. Многие уязвимые пациенты, не имеющие своего представителя, предпочитают, чтобы решения об их лечении принимал скорее врач, чем назначенное судом третье лицо[489]. Исход лечения пациентов, доверивших все решать своим врачам, не хуже, чем в случае совместного принятия решений, причем такие больные меньше переживают из-за своего здоровья[490].

С другой стороны, разные врачи имеют разное мнение о том, как следует поступить в той или иной ситуации; отчасти такие различия объясняются состоянием здоровья пациента, но также зависят и от факторов, которые никак с пациентом не связаны[491]. Медицинские решения определяются стилем работы и ценностями врача в той же мере, что и клиническими данными. Когда в разговоре звучит лишь одно мнение — это прямой путь к катастрофе, даже если такое мнение высказывает лечащий врач этого пациента. В связи с этим крайне важно найти больному представителя до того, как он утратит дееспособность. Я работал в таких отделениях интенсивной терапии, где от каждого поступившего пациента в обязательном порядке требовалось назначить представителя, и это резко упрощало процесс последующего принятия решений.

Когда я связался с домом престарелых, узнал, что у женщины с деменцией уже есть назначенный судом представитель. Состояние пациентки ухудшалось; складывалось впечатление, что она уже не сможет восстановиться даже после победы над инфекцией. Я позвонил по номеру, который мне дали сотрудники дома престарелых, и в итоге мне ответил адвокат, назначенный представителем пациентки. Я объяснил ему ситуацию: женщине становится все хуже, и если мы не увидим улучшения, то, учитывая ее состояние при поступлении, не стоит рассчитывать, что она поправится. Однако представитель не был расположен к сотрудничеству: он не видел пациентку уже много лет, его было непросто заставить сказать что-то конкретное, и его вполне устраивало нынешнее положение вещей. Он сказал, что хотел бы проведения для этой женщины всех необходимых процедур. Сославшись на плотный график, он так и не навестил пациентку в больнице.

Через несколько дней мне сообщили, что около полудня кровяное давление женщины резко упало и, по всей видимости, ее жизнь вошла в смертельное пике. Действуя на автопилоте, я собрал команду отделения интенсивной терапии для оценки состояния пациентки. Даже стоя у ее кровати и выкрикивая указания, я видел, что никому из медсестер и других членов команды не нравилась эта ситуация. Направить такую пациентку в отделение интенсивной терапии для выполнения множества травмирующих процедур казалось чудовищной идеей, особенно учитывая, что никто из нас не был уверен, хотела ли этого она сама. Я понял, что если я и могу чем-то помочь, то не здесь. Я попросил коллегу взять на себя руководство процессом, пошел на сестринский пост и еще раз набрал номер адвоката.

К счастью, он быстро подошел к телефону. Во время нашего разговора медсестры, социальные работники и консультанты по этике, с которыми мы чуть ранее советовались о судьбе этой больной, в нетерпении сгрудились вокруг меня. Я чувствовал себя как хирург начала XX века, который проводит операцию в амфитеатре. Я объяснил адвокату, что команда отделения интенсивной терапии готова забрать пациентку и провести почти наверняка бесполезные и чрезмерные процедуры. Пытаясь выиграть время, он начал говорить, что не уверен, разрешено ли ему законом отказаться за пациентку от реанимации и интубации. Когда я стал настаивать, он предположил: «А что, если вдруг появятся ее родственники, которые не согласятся с этим решением?» Я ответил, что это, во-первых, маловероятно, а во-вторых, уже не важно на этом этапе, и он наконец согласился, что отказ от интенсивных мер соответствует объективным интересам пациентки. Спустя несколько мгновений подписанный бланк отказа начал выползать из факса.