Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Если углубиться в детали, окажется, что «жидкие» виды рака, такие как лейкемия и лимфома, которые поражают клетки крови, менее предсказуемы, и, кроме того, у таких больных даже на терминальной стадии могут оставаться возможные варианты лечения, так что они умирают скорее в больницах, чем дома[116]. Пациенты, болезнь которых имеет более тяжелое и длительное течение, чаще умирают дома. Однако это не относится к больным с особыми нуждами — к тем, кому требуется круглосуточное наблюдение или специальное оборудование вроде аппарата искусственной вентиляции легких. Такие люди вынуждены оставаться в больницах, где они и умирают[117]. Пациенты с болезнью Альцгеймера, которые в течение долгого периода времени, предшествующего смерти, страдают от деменции и спутанности сознания, скорее уйдут из жизни в доме престарелых, нежели дома или в больнице.

Не совсем ясной остается в этом вопросе роль возраста, однако наиболее тщательно организованные исследования показывают, что типичные пациенты старше 85 лет, как правило, умирают в домах престарелых. Женщины, которые к тому же обычно живут дольше, а потому в момент смерти оказываются старше мужчин, тоже, вероятнее всего, окажутся в этот момент в доме престарелых. Это способствует укреплению стереотипа, что подобные учреждения переполнены старушками.

Семья играет, пожалуй, самую важную роль в том, чтобы дать человеку возможность умереть дома. На протяжении XX века[118] по семье было нанесено несколько ударов[119], причем один из самых ощутимых был связан с географической разбросанностью[120]. В начале столетия около 60 % американских вдов жили со своими взрослыми детьми. Сегодня две трети из них живут в одиночестве. Как несложно догадаться (и статистика это подтверждает), надежная поддержка окружающих не только обеспечивает более комфортные условия ухода из жизни, но и дает возможность сделать это дома. Другим важным фактором является соответствующее желание не только самого пациента, но и ухаживающих за ним людей. Как явно, так и исподволь, представления родственников о том, где в данном случае уместна смерть пациента, влияют на конечный пункт его жизненного пути. В самом деле, когда ученые ретроспективно опрашивали людей, осуществлявших уход за больными, где, по их мнению, покойный хотел встретить смерть, те гораздо реже самих пациентов называли дом. Усталость и выгорание, безусловно, играют огромную роль в таком отношении, так что желание, чтобы близкий человек умер в своей постели, слабеет с приближением его смерти.

Важным показателем является также семейное положение пациента. Как ни странно, многие исследования показывают, что пациенты, состоящие в браке, чаще умирают в больнице, а не дома. Эти данные на первый взгляд противоречат здравому смыслу и описанным чуть выше результатам, согласно которым вероятность смерти пациента дома напрямую зависит от надежной поддержки окружающих. Тем не менее, если разобраться в этом вопросе подробнее, можно заметить, что овдовевшие пациенты с большей вероятностью оканчивают свои дни в домах престарелых — в отличие от тех, у кого партнер еще жив. Для меня и для других специалистов это в первую очередь означает, что имеющие супруга больные скорее будут оставаться дома дольше, чем одинокие. Семейные люди существуют в рамках двойной системы «дом — больница», а не тройной «дом — дом престарелых — больница».

Также следует учитывать доступность медицинских услуг и их разнообразие. Несмотря на то что большинство пациентов хотят умереть дома и общепризнано, что все страны должны стремиться обеспечивать людям такую возможность, не каждой смерти место в доме больного. Многие пациенты с хроническими заболеваниями дыхательных путей, например с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и идиопатическим фиброзом легких, при удовлетворительном общем состоянии здоровья могут быть неспособны дышать без постоянной поддержки специальной аппаратуры. Существует очень мало способов дать такому больному возможность комфортно уйти из жизни дома. Одно исследование, проведенное в штате Вашингтон, показало, что пациенты, проживающие в сельской местности, с большей вероятностью умирают в родных стенах. Эти данные вызывают обеспокоенность, поскольку люди в труднодоступных районах могут умирать дома, даже когда их медицинские потребности не были удовлетворены в полной мере[121].