Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Тем не менее доступность медицинских услуг — палка о двух концах. Здравоохранение — это необычная отрасль, пациент — необычный потребитель, а здоровье — необычный товар. Один из вызывающих беспокойство аспектов (среди многих других) заключается в том, что в области медицины спрос порождается предложением. В Бостоне в радиусе десяти километров от моего дома работают тринадцать крупных больниц. Все они переполнены пациентами, постоянно расширяются и отчаянно конкурируют за более крупные куски крайне прибыльного пирога. Это подводит нас к понятию эластичности спроса. В отраслях вроде пассажирской авиации увеличение числа аэропортов и снижение стоимости билетов может побудить потребителей предпочесть авиаперелет, скажем, путешествию по железной дороге. Но что будет, если число аэропортов увеличится, но цена билета останется такой же запредельной, а самолет будет доставлять вас до пункта назначения не быстрее поезда? Будут ли люди готовы и дальше терпеть предполетные досмотры, делая выбор в пользу авиации? А вот в медицине базовые законы экономики перестают работать.

Возьмем для примера места в отделениях интенсивной терапии, которых в США на душу населения приходится больше, чем практически в любой другой стране мира[122]. Вследствие этого американские пациенты, которых госпитализируют в такие отделения, находятся в гораздо менее тяжелом состоянии, чем в других странах. Больных направляют в отделения интенсивной терапии, поскольку этого требует рынок, ведь плата за пребывание там больше по сравнению со стандартными больничными местами. В области здравоохранения такое положение может сохраняться из-за отсутствия прямой связи между потребителем и выставляемым ему счетом: если после ужина вы отправляетесь в ресторан съесть десерт, а вам вместо этого предлагают по заоблачной цене обед из четырех блюд, который, может, вам и не случится доесть, вы, вероятно, вежливо откажетесь от такого предложения. Именно из-за этого мы наблюдаем парадоксальную ситуацию: хотя пациенты в американских отделениях интенсивной терапии находятся не в таком тяжелом состоянии, как, например, в британских, американцы чаще британцев умирают в таких отделениях. Нехватка реанимационных мест может подвигнуть врача перевести безнадежного пациента в более комфортное и спокойное место, но избыток таких мест делает это бессмысленным.

Эластичность спроса влияет также и на то, умирают ли люди дома. В районах, где в больницах имеется много коек, пациенты, вероятнее всего, и умрут в этих больницах; чем выше число мест в домах престарелых на душу населения, тем больше вероятность, что человек умрет именно в таком учреждении. Нечто подобное наблюдается и в других уголках мира: в Японии, стране с самым высоким показателем смертности в больницах (78 %), на душу населения приходится самое большое количество коек (13,7 на 1000 человек), а средняя длительность госпитализации максимальна (18,5 суток)[123]. Медицинский спрос определяется предложением даже на более мелком уровне: вероятность умереть в больнице напрямую зависит от того, насколько далеко от нее живет человек и лежал ли он там ранее. Подобным же образом доступность домашнего ухода или наличие службы паллиативной помощи увеличивает вероятность того, что пациент уйдет из жизни у себя дома.

После знакомства с различными факторами, помогающими или мешающими пациенту умереть дома, нам осталось только оценить, какой вес во всем этом имеет его собственное желание. Являются ли больные заложниками общей обстановки в стране, ситуации в своей семье и тяжести своего состояния, или же у них остается хоть какое-то подобие контроля в этом вопросе?

Выясняется, что «предпочтения» пациента не выбиты раз и навсегда на каменных скрижалях. Опросы врачей и медсестер по этому поводу выявили, что работники здравоохранения сталкиваются в своей практике с широким спектром вариантов — от «непреклонного желания умереть дома» до случаев, когда пациенты наотрез отказываются ехать домой и просят, чтобы их отправили в хоспис, поскольку не хотят, чтобы «семья видела их в таком состоянии»[124]. Большинство больных, однако, осознают, насколько тяжелым становится их состояние как для них самих, так и для тех, кто за ними ухаживает, и готовы обсуждать различные возможные варианты. Врачи также могут влиять на формирование таких предпочтений, когда им это кажется уместным. Несмотря на то что они вполне готовы поговорить о месте смерти, если такой вопрос затронут самим пациентом, они испытывают сильный дискомфорт, когда эту тему необходимо поднять им самим. Некоторые врачи даже считают, что неэтично говорить о месте смерти с пациентом, который решил «бороться до самого конца». В целом внешние обстоятельства обычно оказываются сильнее собственных желаний больного, которые, по-видимому, легко подстраиваются под реальное положение вещей.