Справочник практического врача. Книга 2

Диагноз.Врач, оказывающий помощь больному с подозрением на инсульт, должен решить 3 основные диагностические задачи: 1) отдифференцировать инсульт от заболеваний, которые могут его имитировать (опухоли, энцефалита, истерии и др.), 2) дифференцировать ишемический и геморрагический инсульты, 3) установить причину и механизм инсульта. Инсультообразно протекает кровоизлияние в опухоль, однако обычно при опухоли мозга удается выяснить, что острому периоду предшествовали нарастающая головная боль и очаговые симптомы. Особенно сложными являются случаи подострого (иногда в течение нескольких суток) развития инсульта. Решающее значение во всех сомнительных случаях имеют КТ или МРТ головы. Поскольку дифференцировать ишемический инсульт от геморрагического по клиническим признакам далеко не всегда возможно, в отсутствие КТ надо считать правилом исследование цереброспинальной жидкости у всех больных с острым нарушением мозгового кровообращения, поступивших в стационар. Противопоказания к пункции в острейшей стадии инсульта возникают нечасто: при атональном состоянии, некупируемой левожелудочковой недостаточности с отеком легкого, наличии застойных дисков зрительных нервов (по данным офтальмоскопии) или смещения срединных структур (по данным эхоэнцефалоскопии). При пункции нередко возникает сомнение, не является ли примесь крови в цереброспинальной жидкости «путевой», т. е. не вызвана ли она травматичной пункцией. Чтобы исключить эту возможность, ликвор собирают в три пробирки: в пользу травматичной пункции свидетельствует уменьшение примеси крови от пробирки к пробирке, но более надежным признаком является ксантохромия надосадочной жидкости, полученной после центрифугирования. Ксантохромия появляется не ранее 6 ч от момента кровоизлияния и сохраняется до 3 нед. Ни один из современных способов оценки гемокоагуляции не дает информации о характере инсульта.

Лабораторное обследование должно включать клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов, общий анализ мочи, исследование содержания в крови электролитов, кальция, глюкозы, мочевины, креатинина, липидов, исследование состояния свертывающей системы крови (коагулограмма). В течение первой недели необходимо регулярно определять содержание электролитов (прежде всего натрия и калия) и сахара крови, осмолярность крови, гематокрит. В комплекс обязательных исследований входят также рентгенография грудной клетки, электрокардиография, УЗИ магистральных артерий головы. Весьма желательно и краниографическое исследование, так как при падении в момент инсульта больной может получить серьезную травму. Особый подход необходим у молодых лиц, перенесших инсульт, поскольку в этой возрастной группе инсульт часто вызывается относительно редкими заболеваниями: васкулитами, антифосфолипидным синдромом, мигренью, расслоением сонных и позвоночных артерий, нейросифилисом, заболевания крови (в частности, полицитемией, коагулопатиями и др.). Комплекс исследований у молодых лиц должен включать эхокардиографию, серологическое исследование на сифилис и ВИЧ, определение антинуклеарных и антифосфолипидных антител, ревматоидного фактора, электрофорез белков, по показаниям – ангиографию и холтеровский мониторинг ЭКГ. После кровоизлияний (если оно не вызвано артериальной гипертензией) показано ангиографическое исследование мозговых сосудов с целью диагностики сосудистой мальформации.

Лечение.Больничные условия резко расширяют диапазон терапевтических возможностей и обеспечивают постоянный контроль за состоянием больного, поэтому следует помещать в стационар большинство больных с мозговым инсультом. Противопоказаниями к перевозке в стационар являются атоническая кома, некупирующееся на месте резкое нарушение дыхания или отек легких, некупирующийся эпилептический статус, шок. При угнетении сознания, выраженных нарушениях дыхания или гемодинамики, эпилептическом статусе или серийных припадках, нарушении глотания, требующем зондового питания, больных следует помещать в отделения интенсивной терапии.