Справочник практического врача. Книга 2

1.  Лечениеишемического инсульта. На настоящий момент реально не существует ни одного средства, способность которого снижать летальность или улучшать восстановление неврологических функций при инсульте была бы твердо установлена. Тем не менее на практике при ишемическом инсульте широко используют ряд препаратов, влияющих на состояние свертываемости, микроциркуляции, метаболических процессов в мозге. Все эти средства могут оказать эффект лишь при условии раннего назначения (в первые 4–8 ч от появления симптомов), пока не произошло необратимое повреждение нейронов, расположенных вокруг очага некроза.

Продолжительность постельного режима зависит от состояния больного: при небольших инфарктах с хорошим регрессом симптоматики он может ограничиваться несколькими днями, при более обширном инфаркте он увеличивается до 1–2 нед. Нужно учитывать, сколь плохо переносят гиподинамию пожилые люди; в случае длительного постельного режима их последующая реабилитация осложнена. Восстановительную гимнастику и особенно массаж при удовлетворительном состоянии больного можно начинать уже в первые дни болезни. Следует соотносить объем нагрузок с тяжестью инсульта и состоянием сердечно-сосудистой системы.

Прямые антикоагулянты (гепарин) обычно применяют при прогрессирующем инсульте, реже для ранней вторичной профилактики кардиогенной или артерио-артериальной эмболии, обычно у больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения или хорошим регрессом симптоматики. Гепарин можно назначить, лишь исключив кровоизлияние (с помощью КТ или хотя бы люмбальной пункции). Препарат вводят по 2,5–7,5 тыс. ЕД в/в или под кожу живота через каждые 4–6 ч в первые 4–6 сут под контролем частично активированного тромбопластинового времени или времени свертываемости крови, которые должны увеличиться в 1,5–2 раза. Противопоказания к назначению гепарина – глубокая кома, резкое неконтролируемое повышение АД (систолическое выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 100 мм рт. ст.), септическая эмболия (при бактериальном эндокардите), геморрагический инфаркт мозга, порок сердца в стадии декомпенсации, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная и печеночная недостаточность, геморрагический диатез, злокачественные новообразования, беременность, послеродовый период, эпилептические припадки, лейкоцитоз (свыше 10 000 в 1 мкл) в первые сутки после развития инсульта. Риск геморрагических осложнений (микро– и макрогематурии, подкожных петехий, носовых и желудочных кровотечений, внутримозгового кровоизлияния или геморрагической трансформации инфаркта) больше при применении более высоких доз гепарина. Поскольку при обширном эмболическом инфаркте мозга велика вероятность геморрагической трансформации, антикоагулянты назначают лишь спустя 3–4 дня. При лечении гепарином надо следить за составом мочи (появление эритроцитов) и содержанием тромбоцитов в крови. При ухудшении состояния необходима повторная КТ (или люмбальная пункция), при подтверждении геморрагического осложнения – введение протамина сульфата (по 5 мл 1%-ного раствора). В последние годы начинают использовать более безопасные низкомолекулярные гепарины (фраксипарин и др.), но их эффективность не установлена. Если планируется длительная антикоагулянтная терапия, то в последние 2 дня лечения гепарином назначают непрямые антикоагулянты и гепарин отменяют лишь после того, как протромбиновый индекс уменьшится в 1,5–2 раза. Индивидуальная чувствительность больных к антикоагулянтам непрямого действия различна. Изменяя ежедневные дозы антикоагулянтов в зависимости от показателей протромбинового индекса (при ежедневном контроле), в течение недели можно подобрать схему приема препаратов. В специализированных центрах при тромбозе крупной мозговой артерии в первые 3 ч после появления симптоматики, исключив кровоизлияние с помощью КТ, вводят тромболитики (наиболее эффективен и безопасен рекомбинантный активатор тканевого плазминогена). Антиагреганты (аспирин, 100–300 мг/сут) назначают в отсутствие показаний к антикоагулянтам (одновременно следует назначить антацид).

Гемодилюция с помощью реополиглюкина (400 мл в/в капельно 1–2 раза в день в течение 5 дней) и кристаллоидных растворов (до 2–3 л) показана, если гематокрит превышает 45 %. Применяют также пентоксифиллин, 200 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора 2 раза в сутки, пирацетам, 4-12 г/сут в/в капельно, затем внутрь 3,6–4,8 г/сут, антиоксиданты (витамин Е, 100–200 мг в/м 2–3 раза в сутки, эмоксипин, 300–600 мг в/в капельно, мексидол, 200–400 мг в/в капельно), вазоактивные средства (кавинтон, нисерголин, инстенон), метаболические средства (актовегин, аплегин, церебролизин), но их эффективность не доказана.

2.  Лечениегеморрагического инсульта. При внутримозговом кровоизлиянии постельный режим следует соблюдать в течение 1–2 нед.