Справочник практического врача. Книга 2

Основное правило инфузионной терапии – поддержание нормоволемии, в связи с этим важен точный учет количества введенной и выделенной жидкости. В результате ограничения жидкости и нерационального использования диуретиков возникает дегидратация, что ведет к уменьшению кровоснабжения мозга. В связи с этим следует обращать внимание на тургор и влажность кожных покровов, влажность языка, гематокрит. С другой стороны, избыточное введение жидкости, содержащей много «свободной воды» (например, 5 %-ного раствора глюкозы), способствует развитию отека мозга и расширению зоны инфаркта. В остром периоде возможно некоторое ограничение объема вводимой жидкости (до 1,5 л/сут). В первые дни в качестве инфузионной среды предпочтителен физиологический раствор, в последующем – глюкозо-электролитный раствор, содержащий 0,45 %-ного хлорида натрия и 5 %-ной глюкозы, к которым следует добавлять необходимое количество калия, при гипергликемии – раствор Рингера. Гипогликемия и гипергликемия равно опасны для мозга. Гипергликемия способствует развитию отека, расширению зоны инфаркта и серьезно ухудшает прогноз инсульта. В связи с этим нецелесообразно введение как изотонических, так и гипертонических растворов глюкозы, за исключением тех случаев, когда необходимо скорректировать гипогликемию или проводить парентеральное питание. Если уровень сахара превышает 200 мг% в течение 3–6 ч, следует временно назначить малые дозы инсулина. Коррекцию гипогликемии предпочтительнее проводить путем в/в введения 10–20 %-ного растворов глюкозы, в последующем – назначением глюкозы внутрь. При инсулино-независимом сахарном диабете может потребоваться временный переход на инсулино-терапию.

Повышение температуры тела выше 38 °C усугубляет повреждение мозга, поэтому важно быстро снизить повышенную температуру тела (пузырь с холодной водой или льдом и т. п.). Самой частой причиной лихорадки у больных с инсультом является аспирационная пневмония. При появлении признаков легочной или мочевой инфекции назначают антибиотики. Питание больного следует начинать с 1–2 сут, при необходимости прибегая к зондовому или парентеральному питанию. При затруднениях глотания следует крайне осторожно кормить больного, чтобы избежать аспирационной пневмонии.

С первых дней необходимы тщательный туалет полости рта (удаление съемных протезов), обработка кожных покровов дезинфицирующими средствами (например, камфорным спиртом). Больного следует поворачивать в постели каждые 2–3 ч. Назначение витамина С (не менее 1 г/сут) и поливитаминов с минералами, использование противопролежневых матрасов также уменьшают вероятность пролежней. Под колени и пятки следует подложить валики. Нога должна быть слегка согнута в коленном суставе, стопа должна быть в нейтральном положении или в состоянии легкого тыльного сгибания, рука должна быть отведена в плечевом суставе, разогнута в локтевом суставе и ротирована кнаружи. Во избежание натуживания назначают слабительные средства (бисакодил), при атонии кишечника – прозерин, калимин или цизаприд. При задержке мочи необходима катетеризация мочевого пузыря (как можно быстрее перейти от постоянного катетера к периодической катетеризации или использованию закрытой дренажной системы). Объем остаточной мочи не должен превышать 100 мл.

Пассивные движения начинают со 2-го дня. Раннее пересаживание больного в кресло предупреждает развитие контрактур и ускоряет восстановление. Для предупреждения тромбоза глубоких вен в парализованных нижних конечностях используют малые дозы гепарина (2500 ЕД п/к 2 раза в сутки). При психомоторном возбуждении следует использовать реланиум, 2–4 мл 0,5 %-ного раствора в/в медленно 2–3 раза в сутки, оксибутират натрия, 30–50 мг/кг в/в медленно, галоперидол, 1–2 мл 1 %-ного раствора, избегая применения аминазина. При тошноте и рвоте назначают метоклопрамид, 10 мг в/м, в/в или внутрь, домперидон (мотилиум), 10 мг внутрь 3–4 раза, торекан в свечах или в/м, этаперазин, 4-10 мг внутрь 2–3 раза в день. Эпилептические припадки следует быстро купировать с помощью в/в введения реланиума (10 мг в 20 мл физиологического раствора, спустя 10–15 мин препарат можно ввести повторно в той же дозе). При его неэффективности используют оксибутират натрия (10 мл 20 %-ного раствора со скоростью 1–2 мл/мин) или закись азота в смеси с кислородом. Для предупреждения повторных припадков немедленно назначают антиконвульсанты длительного действия (карбамазепин).

Дифференцированная терапия различна при геморрагическом и ишемическом инсульте, но не в меньшей степени она зависит от характера сосудистого заболевания и индивидуальных особенностей больного.