Справочник практического врача. Книга 2

Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч.

Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе – нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).

В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпривная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.

Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.

Дифференциальный диагноз.Раковый стеноз: очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики – гастроскопия с биопсией.

При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2–3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.

Лечение.Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями – пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу, Финнею). При субкомпенсированном или декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция ²/ ₃желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.

Профилактика– своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА(анальная трещина) – продольная щелевидная язва слизистой оболочки анального канала, чаще располагающаяся по задней его стенке.

Этиология.Разрывы слизистой оболочки анального канала при дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами колита. Боль ведет к спазму внутреннего сфинктера, нарушая трофику тканой в области трещины, обусловливая повторную травматизацию при актах дефекации и препятствуя заживлению. В результате этого трещина превращается в хроническую, не склонную к заживлению из-за омозоления ее краев.

Симптомы, течение. Постоянная жгучая боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации и в положении сидя; выделение капель алой крови.

Диагнозставят на основании характерных жалоб, визуального и паль-паторного выявления трещины при разведении краев заднего прохода. Дифференциальный диагнозпроводят с опухолью, венерическими заболеваниями и неполным внутренним свищом прямой кишки.

Лечениев ранних стадиях консервативное: покой, послабляющая диета, свечи с обезболивающими и антиспастическими средствами, легкие слабительные и встречные клизмы, теплые сидячие ванны. Через 1,5–2 мес нелеченая трещина превращается в хроническую и подлежит хирургическому лечению. Прогнозблагоприятный при своевременном и настойчивом лечении.

ТРОМБОФЛЕБИТ– см.Флеботромбоз.