Справочник практического врача. Книга 2

Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное – с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины (см. Перитонит). Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании – серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60–80 %).

Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12 ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12 ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается.

В диагностике помогают: язвенный анамнез (80–90 %), «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.

Лечениеоперативное. Перед операцией – премедикация антибиотиками. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия. При желудочной локализации язвы до ушивания целесообразно взять кусочек из края язвы для гистологического исследования (перфорация раковой опухоли). В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы применяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении – типа пилоропластики по Гейнеке – Микуличу). При перфоратиной язве желудка в течение 6 ч с момента перфорации можно выполнить резекцию желудка.

Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора – постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия.

Прикрытая перфорация– микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости – серп газа под диафрагмой.

Осложнения: поддиафрагмальный, подпечен очный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки.

Лечениев первые 2 сут – как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве. Прогнозблагоприятный.

ПРОЛЕЖЕНЬ(декубитальная гангрена) – ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающихся непрерывному давлению извне. Пролежни образуются чаще всего при пониженной болевой чувствительности на фоне истощения, паралича (например, в связи с повреждением спинного мозга или дегенеративными неврологическими заболеваниями), при длительном постельном режиме. Особенно подвержены пролежням ткани затылочной области, область лопаток, крестца, седалищных костей, больших вертелов бедренных костей и др.

Этиология.К внутренним факторам, способствующим развитию пролежней, относятся утрата болевой чувствительности и восприятия давления (которые побуждают больного изменить положение тела или устранить источник давления). Атрофия в связи с обездвиженностью, недостаточное питание, анемия и инфекции тоже играют определенную роль. В парализованной конечности утрата вазомоторной регуляции ведет к снижению сосудистого тонуса и скорость кровотока, что ухудшает условия микроциркуляции. Длительная гипотензия также ухудшают микроциркуляцию. Из внешних факторов наиболее важно давление. При утрате подвижности постоянное воздействие давления уже через несколько часов может вызвать местное нарушение кровообращения и гипоксию тканей, которые при отсутствии устранения приводят к некрозу кожи и подлежащих тканей. Влажность вследствие потоотделения, недержания мочи или кала ведет к мацерации кожи и предрасполагает к образованию пролежней.