Старение. Профессиональный врачебный подход

   Например, если больной при равноверо ятностной роли причины смерти умирает от инфаркта миокарда и инсульта в кардиологическом центре, то в данном лечебном учреждении ставят диагноз «инфаркт миокарда», а конкурирующим заболеванием будет признан инсульт. Если все вышеперечисленные критерии не дают искомого результата, то патологоанатомы вынуждены идти «на поводу» у клиницистов, поскольку те наблюдали больного, и отдавать предпочтение той нозологической форме, которую клиницисты поставили на первое место в клиническом диагнозе (разумеется, если у патологов нет других оснований поменять нозологии местами). Наконец, есть еще одно обстоятельство, продиктованное реалиями нашего времени: надо отдавать предпочтение той нозологической форме, диагностика и лечение которой потребовало больших экономических затрат.

   Возникает вопрос: а сколько может быть конкурирующих или сочетанных заболеваний в составе комбинированного заболевания? Рассуждая формально, здесь не должно быть ограничений, их может быть действительн о 3–4 и больше, но, по мнению патологов, клиницистам ни в коей мере не следует злоупотреблять конструированием сложных («многоэтажных») клинических диагнозов, в которых фигурируют несколько (4–6) основных заболеваний и хотя, например, у старого человека болезней обычно много, все же нельзя их все выставлять в рубрику основного заболевания. Это является отрицательной тенденцией, хотя понятие «полипатия» и имеет право на существование. Повторяем, что у каждого человека, особенно с возрастом, увеличивается число заболеваний, и они все играют определенную роль в отягощении основного заболевания.

   Однако злоупотребление термином «полипатия» приводит к тому, что клиницисты и патологоанатомы уходят от каузального мышления и среди множества связей теряют главные, определяющие – причинно-следственные. Полипатию требуется по возможности сводить к монокаузальному или, в крайнем случае, к бикаузальному диагнозу. Все же другие обнаруженные нозологические единицы указываются в качестве сопутствующих заболеваний. Одним из критериев оценки правильности посмертного диагноза является соответствие клинического и патологоанатомического диагнозов, т. е. их расхождение или совпадение. Эти критерии зависят даже от профиля учреждения. Например, диагностика одного и того же заболевания может в одном случае расцениваться как расхождение, а в другом – как совпадение. Так, в больнице общего профиля, в случае, если клиницистами не распознана локализация инфаркта миокарда (диагностирован при жизни в передней стенке, а при аутопсии обнаружен в задне-диафрагмальном отделе), это не считае тся расхождением диагноза. В то же время аналогичная ситуация в кардиоцентре или кардиологическом отделении будет расценена патологоанатомом как расхождение диагноза «по локализации». То же касается и онкологической патологиии (рак левого или правого легкого). Таким образом, в зависимости от профиля больницы, даже если отмечено совпадение нозологических единиц, для расхождения диагнозов может иметь значение расхождение по локализации процесса. Бывают ситуации, связанные с запоздалой диагностикой. Например, на аутопсии клинический диагноз подтверждается, однако при анализе истории болезни выясняется, что на протяжении всей болезни – от момента поступления больного в стационар до момента смерти – об этом правильном диагнозе речь не шла, т. е. об истинном заболевании не думали и оно было определено, например, ex consilio в самый последний момент непосредственно перед смертью, либо даже посмертно. De jure et de facto в данной ситуации расхождения как будто нет, но по сути такие случаи такж е следовало бы расценивать как расхождение диагнозов, однако на сегодня патологоанатомы ограничиваются тем, что в клинико-анатомическом эпикризе высказывают особое мнение, формулируя его примерно так: «В данной ситуации можно констатировать фактическое расхождение, потому что в течение всей болезни ни разу не упоминалось заболевание или его осложнение, от которого больной умер, поэтому речь идет о поздней диагностике заболевания». Сходная ситуация наблюдается и в судебной практике: там также высказывается особое определение, которое не влияет на приговор. Формулировка окончательного диагноза:

   ● основное – обострение заболевания служит причиной обращения к врачу;

   ● иные основные – требуют коррекции ввиду имеющихся функциональных расстройств, но находятся в фазе ремиссии или нетяжелого обострения;

   ● прочие («сопутствующие», «фоновые») – не требуют какой-либо коррекции;

   ● осложн ения основного заболевания;

   ● осложнения «прочих» заболеваний.

   В заключение подчеркнем, что юридическую силу имеет только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни. Он дублируется еще в посмертном эпикризе, и иногда бывают разночтения в формулировке того и другого диагноза в указанных разделах истории болезни.

   Глава 6. Коморбидность