Старение. Профессиональный врачебный подход

   Возникает печальная по своей абсурдности ситуация – от терапии практически ничего уже не осталось: в большинстве больниц уже нет терапевтических отделений, среди НИИ нет институтов терапии – какая уж тут полиморбидность! Но если терапия как мать всех специальностей умрет, то кто же будет объединять и пестовать ее детей, этих разбежавшихся резвых узких специалистов? До определенного момента это «чистое» искусство или «чистая» наука в известной мере имели под собой основание (например, при эпидемиях, ранней детской смертности и т. д.).

   В дальнейшем в развитых странах условия существования человека значительно улучшились, более высоким стал и уровень лечения болезней, в том числе и тех, которые ранее считались смертельными. Все это привело к тому, что наличие у больного нескольких или даже множественны х болезней стало не исключением, а скорее правилом. Именно поэтому в последнее время проблеме одновременного протекания нескольких болезней у одного больного в медицине стали уделять большое внимание.

   Логистика формулировки диагноза

   Должность врачей вскрывать коего лечили.

 Матвей Яковлевич Мудров

   Чаще всего трудности при оформлении диагноза возникают при наличии двух и более в качестве основных заболеваний, когда больной умирает не от одной, а от двух или даже нескольких болезней. Существует три разновидности таких комбинированных заболеваний: конкурирующие, сочет анные и фоновые. Все они представляют собой различные варианты основного заболевания.

   Конкурирующие заболевания – совокупность заболеваний, каждое из которых само по себе в отдельности могло привести к смерти больного. Сочетанные заболевания – при изолированном течении такие болезни не вызывают летального исхода, но приводят к смерти, когда сочетаются у тяжелого больного. Фоновые заболевания – отягощают течение основного заболевания и (что особенно важно) при этом включаются в его патогенез. Значение фонового заболевания в патогенезе и течении основного заболевания иногда недооценивается не только клиницистами, но и патологоанатомами, что находит свое отражение в недостаточно четкой формулировке диагноза. Например, гипертоническая болезнь при инфаркте миокарда нередко ошибочно фигурирует в рубрике сопутствующих заболеваний, хотя на самом деле ее место – в рубрике основного заболевания, так как известно, что она включается в патогенез инфаркта и усугубляет общее со стояние больного.

   Эти же соображения относятся и к сахарному диабету при инфаркте миокарда. Хотя комбинированные заболевания в составе основного заболевания имеют юридически равные права, в медицинской статистике кодируется (шифруется) только то заболевание, которое выставлено на первое место. Поэтому врач нередко стоит перед дилеммой – чему же отдать предпочтение?

   Вопрос выбора всегда труден, поэтому при его решении следует руководствоваться определенными критериями. Главный из них заключается в том, чтобы на первом месте стояло то заболевание, та нозологическая форма, которая имела наибольшую вероятность быть причиной смерти и сыграла ведущую роль в танатогенезе. Это банальная истина, но она должна быть взвешена и осмыслена как лечащим врачом, так и патологоанатомом.

   Допустим, что у больного имеет место сочетание инсульта и инфаркта миокарда. Возникает вопрос: что поставить на первое место в диагнозе в зависимости от и х роли в танатогенезе – либо отек головного мозга, либо сердечную недостаточность. Этот критерий, к сожалению, иногда не срабатывает, и тогда возникает необходимость иметь другие критерии, чтобы чему-то отдать предпочтение.

   В частности, надо отдать приоритет той нозологической форме, которая более значима в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах. Скажем, врач затрудняется в решении вопроса о том, какое заболевание сыграло ведущую роль в танатогенезе: инфаркт миокарда или атипичная пневмония. Естественно, приоритет следует отдать атипичной пневмонии, потому что она более значима как в социальном, так и в санитарно-эпидемиологическом аспекте. Однако танатогенетический критерий все равно стоит на первом месте. Если же он по какой-либо причине не может быть применен, то надо отдавать предпочтение нозологической форме, которая соответствует профилю отделения или лечебно-профилактического учреждения.