Старение. Профессиональный врачебный подход

   Начиная с И.В. Давыдовского, традиционно различают две основные причины диагностических ошибок – объективные и субъективные. Последние хорошо изучены и освещены в литературе. Значительно меньше изучены объективные причины диагностических ошибок, особенно в гериатрии. Нами предпринята попытка с позиций собственного опыта и данных литературы систематизировать наиболее частые объективные причины диагностических трудностей и ошибок, свойственных именно гериатрии.

   Под объективными диагностическими трудностями мы понимаем совокупность обстоятельств, мешающих получению и трактовке данных, необходимых для постро ения окончательной диагностической концепции. Пользуясь понятийным аппаратом теории сигналов, диагностические трудности можно определить как шумы или помехи в восприятии и оценке сигналов (признаков заболевания). Как уже отмечено выше, по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, что увеличивает число ошибок. Анализ качества диагностики болезней органов пищеварения, проведенный на основе данных аутопсии, показал, что частота ошибочных диагнозов у больных старше 60 лет в 2 раза выше, чем у лиц более молодого возраста. Столь выраженная разница в частоте ошибочных диагнозов в различных возрастных группах, по-видимому, может служить одним из доказательств, свидетельствующим о преобладании в гериатрии объективных трудностей диагностики над субъективными.

   Среди основных объективных причин диагностических трудностей и ошибок в гериатрии, на наш взгляд, прежде всего следует назвать две – особенности психики больного и особенности его соматичес кого состояния. Особенности психики больного могут быть обусловлены как возрастными ее изменениями, так и изменениями личности, связанными с различными формами и фазами сосудистых, опухолевых поражений головного мозга, психическими заболеваниями. В ряде случаев изменения психики опосредованы метаболическими нарушениями или медикаментозными воздействиями.

   Старости весьма свойственны такие особенности психики, как экстра– и интравертность, своеобразный консерватизм, сужение круга интересов, снижение эмоционального резонанса, нарастание эгоцентризма и т. п. Стареет не только организм, стареет и перестраивается личность, формируется «индивидуальный тип старика». Ранее полагали, что около 11 % лиц старческого возраста из общей популяции нуждаются в посторонней помощи в связи с состоянием психического здоровья. Согласно более поздним данным, примерно 25 % лиц в возрасте 65 лет и старше страдают теми или иными изменениями психики, среди которых не менее трети составляют тяжелые формы заболевания.

   И конечно же, необходимо учитывать особенности течения заболеваний у пожилых при полиморбидности. Нередко такие острые заболевания, как пневмония, патология органов брюшной полости и ряд других протекают со стертыми проявлениями или манифестируют различными неспецифическими симптомами (лихорадка, нарушения со стороны ЦНС, анемия и др.). В целях своевременной и правильной диагностики не следует забывать, что привычные локальные признаки органного поражения могут отсутствовать, а вышеуказанные клинико-лабораторные синдромы представляют основные проявления заболевания. Так, лихорадка у пожилых может быть одним из основных, а иногда единственным проявлением туберкулеза, в том числе и внелегочного, инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости. Симптоматика со стороны ЦНС (заторможенность, неадекватность, спутанность сознания), традиционно расценивающаяся у стариков как проявление сосудистого или атрофического процесса, нередко являетс я клиническим дебютом пневмоний, в то время как физикальные симптомы легочного воспаления могут отсутствовать, особенно у обезвоженных больных. Неясные анемии в пожилом возрасте требуют исключения не только В12-дефицитной анемии или скрытой кровопотери из желудочно-кишечного тракта, но и таких заболеваний как сепсис, пиелонефрит, туберкулез (анемии хронических заболеваний).

   Не следует, однако, впадать в крайность, считая, что старение и старость фатально приводят к обеднению и снижению личности. Напротив, преимуществом старых нередко бывает мудрость, недаром слово «геронт» (старец) означает одновременно и «мудрец», «сенат» происходит от латинского «senax» (старик). Среди особенностей соматического состояния больного, затрудняющих диагностику, следует выделить: физичес кую дряхлость и наличие поздних стадий тяжелых заболеваний, нередко исключающих возможность детального обследования; наличие так называемых «старческих недугов», атипичность клинической картины заболеваний, а также их множественность.