Старение. Профессиональный врачебный подход

   Только современная многопрофильная клиника, где стационар и амбулатория совмещены, создает особые условия для совместной работы нейрохирурга, вертебролога, рентгенолога, реабилитолога, невролога, ортопеда, врача функциональной диагностики; создает возможность длительного, многолетнего, коалиционного наблюдения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника. Детальное понимание этиологических причин необходимо для оптимизации выработки алгоритма лечения, которое складывается из комплекса методов обследования, включающих в себя: общий, неврологический, ортопедический и психологический и другие статусы + компьютерная или магнитно-резонансная томография + электродиагностика и т. д.

  ;  Когда диагноз уточнен и не вызывает сомнений, а причиной люмбоишалгии является только один из вышеописанных факторов, лечение проходит по четко разработанным алгоритмам и в большинстве случаев заканчивается успехом. Однако в клинической практике, в силу патогенетической взаимосвязи, чаще одновременно встречаются множественные причины люмбоишалгического синдрома. Во многих случаях они могут проявляться в различных сочетаниях в каждом конкретном клиническом случае, меняя свою доминантность во времени, на разных стадиях и во многих случаях являясь проявлением одного и того же процесса – дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника и суставов.

   Например, при наличии четко выраженного корешкового синдрома в виде радикулярной боли, двигательного, рефлекторного и чувствительного дефицита, обусловленного наличием совпадающего топографически анатомического субстрата: грыжам межпозвонкового диска, стенозу позвоночного канала, гипертрофии желтой связки, э кзостозов, синовиомы и т. д., подтвержденных при КТ или МРТ, показано хирургическое лечение. Наиболее часто такая ситуация наблюдается при остро возникших секвестрированных грыжах межпозвонкового диска, на ранних сроках заболевания, когда не успевают развиться компенсаторные реакции в виде синдрома грушевидной мышцы, блока в КПС, миофасциального синдрома, анталгических мышечных реакций. Если компрессия нерва сохраняется более длительное время, в среднем 2–6 недель и более, компенсаторные реакции не только развиваются, но могут конкурировать, а в дальнейшем доминировать в клинической картине, именуемой люмбоишалгией, особенно в алгической ее составляющей, дезавуируя первично корешковый синдром.

   Пациенты, находящиеся в такой стадии заболевания (по нашим данным, около 60 % первичного приема), вызывают наибольшие диагностические трудности у врача. В таких ситуациях остро встает вопрос: как лечить, оперировать или не оперировать? Очень часто врач диагносцирует и приним ает решение в пользу своей узкой специальности: нейрохирург оперирует, мануальный терапевт проводит манипуляции, невролог лечит лекарствами и т. д.

   Это приводит, во-первых, к снижению эффективности лечения, напрасным страданиям пациента, неоправданной отсрочке применения того или иного метода лечения, приводящего порой к необратимым изменениям и к инвалидизации больных, во вторых, дискредитирует тот или иной метод лечения как таковой, а порой и приводит к конфликтам между коллегами по цеху, втретьих, вызывает чувство неуверенности у пациентов, что особенно опасно у больных с длительными сроками заболевания и так называемым синдромом «боль ↔ депрессия».

   В такой ситуации небходимо проводить пробное консервативное лечение. Оно может закончиться по-разному. Если оно помогает, уходят вторичные компенсаторные проявления, четче проявляется корешковая симптоматика, и если она вызывает проблемы у пациента и не регрессирует, то следует хирургичес кое лечение. Если компенсаторные реакции уходят на время и возвращаются, то это значит, что компрессионная радикулопатия является ведущей для развития вторичных симптомом и следует оперировать с последующим консервативным лечением компенсаторных реакций. Если компенсаторные реакции уходит полностью и люмбоишалгический синдром регрессировал, пациент поправился, то это значит, что либо фактор компрессии нерва перестал быть значимым (например, уменьшилась степень компрессии) либо он вообще не был значимым в клиническом рисунке причин люмбоишалгии, операция не показана.

   Таким образом, только тесное сотрудничество врачей разных специальностей в условиях многопрофильного стационара, действующих по единым алгоритмам, может повысить эффективность диагностики и лечения такого многопричинного, полиструктурного и распространенного заболевания, как лимбоишалгический синдром.

   Изложенный выше синдромный путь диагностики вслед за Гиппократом известный франц узский клиницист А. Юшар (современник и почитатель врачебного таланта Г.А. Захарьина) представил, изобразив болезнь в виде некоего дерева патологии и отметив, что в процессе диагностики мы идем «от листвы симптомов к ветвям, их несущим (т. е. синдромам), от них – к стволу дерева (т. е. собственно к заболеванию), а уже затем к корням, взрастившим это дерево (т. е. к этиологии)».