Старение. Профессиональный врачебный подход

   Такой способ, именуемый «принципом диагностического монизма», достаточно эффективен, как показывает само название, в тех случаях, когда речь идет о монопатологии или, продолжая метафору Юшара, об одном «дереве патологии». Но как быть, если у больного имеется множество заболеваний? Как избежать тех ситуаций, о которых говорят: «запутался в трех соснах», или «из-за деревьев не видно леса»? Нетрудно заметить, что в данном контексте имеется в виду диагностика в условиях полиморбидности. Академик В.Н. Виноградов и его ученики, при наличии у больного множественной возраст-ассоциированной патологи и, при сборе анамнеза прибегали, казалось бы, к нехитрому приему: сначала проводили сбор анамнеза жизни, а затем сбор анамнеза заболевания.

   Сходным образом поступал и И. Мадьяр, с той лишь разницей, что размещал названные разделы истории болезни не друг за другом, а рядом. И тогда, при сопоставлении тех или иных жизненных ситуаций с происходившими в те же промежутки времени болезненными инцидентами, нередко удавалось получить поразительные данные, весьма важные для диагностики и лечения.

   Что касается вопросов диагностики в условиях полиморбидности, подчеркнем, что в данной ситуации необходимо из множества болезней попытаться мысленно вычленить два, иногда три и более ведущих (основных) заболевания, используя поочередно в отношении каждого их них тот же синдромный метод диагностики («челночный» его вариант). Полезно в этих целях и применение различных визуализирующих способов отображения полученной медицинской информации.

    ;Так, школой Е.М. Тареева широко используется графическое изображение анамнестических данных, а также степени выраженности ведущих симптомов и/или синдромов и их динамика (спонтанная или под влиянием проводимой терапии). В некоторых случаях, как утверждают ученики Е.М. Тареева, этот прием позволяет буквально увидеть само заболевание или его проявления, например, синдром лихорадки: достаточно вспомнить температурные кривые, которые охарактеризованы старыми авторами как «двугорбый верблюд, идущий на запад» или «одногорбый верблюд, идущий на восток». Здесь же следует упомянуть и о получивших широкое распространение диагностических алгоритмах, облегчающих анализ патогенеза и клинических форм той или иной патологии.

   Причины диагностических трудностей и ошибок при полиморбидности

   Слово «трудность» совершенно не должно существовать для творческого ума. Долой его!

 Георг Лихтенберг

   Людям свойственно ошибаться, но если ваш ластик изнашивается раньше карандаша, вы ошибаетесь слишком часто.

 Неизвестный автор

   Трудности диагностики существовали всегда, но в последнее время они все больше связаны с изменением структуры патологического процесса – ростом количества заболеваний, одновременно протекающих у одного больного. Кроме этого, многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Огромное влияние на диагностический процесс оказывают достижения научно-технической революции и, к сожалению, не всегда позитивное. Цивилизация породила технологическую медицину. Длительное время существовавшая патерналисткая система «врач – больной» преобразовалась в бездушную систему «врач – техника – больной», отдалившую врача от больного и больного от врача. Диагностика и лечение стали технологиями. Все имеет цену. Чем выше технология – тем дороже.

   В коммерческих медицинских структурах господствует царство так называемой диагностической полипрагмазии, что связано с тем, что значительную часть дохода фирмы составляют именно диагностические процедуры, обосновать применение которых очень легко, прикрываясь якобы интересами больного. Растет число специалистов (кстати, считающихся хорошими), чей кругозор ограничен тем прибором, к которому они привязаны и который используется ими для изучения «облюбованного» ими органа. К примеру, ультразвуковые исследования органов брюшной полости проводятся одним специалистом, а сердечно-сосудистой системы – другим. Конечно, полное клиническое исследование больного должно включать в себя методы как непосредственного исследования, так и лабораторно-инструментальные.