Старение. Профессиональный врачебный подход

   Но если первыми врач обязан хорошо владеть лично, то лабораторные и инструментальные исследования в настоящее время выполняют другие лица. Современный врач не может в достаточной степени овладеть техникой «всех» лабораторных или инструментальных исследований. Его задача в этом отношении скромнее: уметь пользоваться результатами этих исследований и должным образом их интерпретировать. Диагностика при полиморбидности представляет значительные трудности еще и потому, что неизбежно возникает вопрос: какой путь избрать? Классический путь явно не подходит, так как предназначен для мононозологической формы патологии, и классический принцип «симптом – синдром – болезнь» не срабатывает очень часто при н аличии нескольких болезней, когда на клиническую характеристику симптомов оказывают влияние сразу несколько болезней. Чем же трудна диагностика при наличии нескольких болезней у пожилого пациента?

   Прежде всего в этом плане следует назвать атипичное течение болезней. Для пожилых людей характерно изменение симптомов болезни, обычных для людей более молодого возраста. Врач, привыкший видеть только традиционный симптомокомплекс заболевания, в гериатрической практике неизбежно обречен на ошибку, поскольку у пожилых могут полностью отсутствовать характерные симптомы и на первое место выходят признаки, нехарактерные для данного заболевания или связанные с другим заболеванием.

   Например, респираторная инфекция может проявляться декомпенсацией сердечной недостаточности, а желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к слабости, падению АД, может симулировать острую сердечную или дыхательную недостаточность. Кроме того, применение пожилым больным препаратов по поводу какого-либо хронического заболевания из-за возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарств может приводить к измению клинических проявлений другого состояния. Так, например, гликозидная интоксикация и индуцированные ею нарушения сердечного ритма порой имитируют нарушения мозгового кровообращения. С другой стороны, ограниченная артритом или последствиями мозговых инсультов физическая активность нередко маскирует клинические симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.

   У пожилых больных отмечается тенденция к латентному течению болезни с минимальными клиническими проявлениями и медленно развивающейся клинической динамикой. Неяркая выражен ность клинических проявлений, отсутствие острого дебюта болезни часто дезориентируют врача, приводят к ошибочному отказу от госпитализации, от интенсивных терапевтических мероприятий, а иногда – и от необходимого хирургического лечения. Небольшой субфебрилитет, невысокий лейкоцитоз и невыраженный болевой синдром часто становятся причиной отрицания таких серьезных заболеваний и состояний, как пневмония или «острый живот». Также у пожилых людей нередки случаи асимптомного течения острого инфаркта миокарда, перитонита, перфорации гастродуоденальных язв, инфекций, тиреотоксикоза. С возрастом увеличивается процент случаев безболевой ишемии миокарда: если в общей популяции безболевая ишемия при ишемической болезни сердца (ИБС) встречается в 2–4 % случаев, то у пожилых людей – в 20–30 % наблюдений.

   У пожилых в соответствующих ситуациях гораздо чаще, чем в молодом возрасте, отмечаются нормальные температура тела и уровень лейкоцитов. Однако необходимо отличать бессимптомн ое течение заболевания от псевдобессимптомного, которое классифицируется таким образом или в связи с отсутствием возможности полноценно опросить и осмотреть больного, или из-за диагностических ошибок.

   Постоянный рост количества пожилых людей и свойственная им полиморбидность способствуют тому, что врач далеко не всегда оказывается готовым к особенностям работы с этим контингентом больных. Трудности диагностики часто зависят от неспособности врача (особенно начинающего) учитывать общие тенденции развития и изменения патологии.

   Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок.

   У постели больных пожилого возраста врач должен забыть привычные полярные категории типа «здоровье – болезнь», которыми так удобно пользоваться при работе с более молодыми пациентами. Изменяются и привычные алгоритмы решения диагностических задач. Симптоматика острых заболеваний в старости нередко оказывается стертой, четкие критерии обострения хронических заболеваний обычно отсутствуют. Не случайно многие клиницисты подчеркивают возрастание диагностических трудностей и ошибок в старших возрастных группах. Изучению ошибок в диагностике внутренних болезней посвящена обширная литература.